手术后疼痛评估表及相关指南.docVIP

手術後疼痛評估表 編號： 填寫日期 年 月 日1.前週您是否有其他不常見的疼痛？□1.無，□2.有 2.請您在下圖中圈出您手術後疼痛的部位與疼痛強度。 3.請勾選出各疼痛部位的描述疼痛的詞。 .請圈出一個數字以表示您的疼痛： 不痛 痛極了 4.最厲害的程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5.最輕微的程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6.平均疼痛（大部份時間）程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7.咳嗽、移動身體時疼痛程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8.您現在的疼痛程度？ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9.請圈出一個數字以表示此疼痛部位對您在前週受疼痛之影響程度（大部份時間） 不受影響 完全受影響 （1）一般活動 （吃、上廁所、洗澡） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （2）情緒 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （3）行走能力 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （4）正常工作（包括外出工作和做家事） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （5）與他人交往（包括與親人、朋友的交往） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （6）睡眠 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （7）生活樂趣 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10.目前您曾接受”什麼藥物”和”什麼治療法”來治療您的疼痛？ □.沒有接受；□.不知道 藥物方面： 治療方面： 11.若有接受止痛藥物或治療，請圈出一個百分數，以表示您現在經治療或用藥後，疼痛減輕了多少？□.沒有接受止痛藥物或治療 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 60% 70% 80% 90% 100% 沒減輕 完全減輕 1 部位. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛極了 部位. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛極了 部位. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛極了 部位. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛極了 部位. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛極了 部位. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛極了 合適 不合適 合適 不合適 持續而固定位置 □ □ 精疲力盡的 □ □ 律動的 □ □ 累人的 □ □ 快速通過（觸電的）□ □ 貫穿的