两种不同取精方式与精液质量的相关性研究及方案汇总.docVIP

两种不同取精方式与精液质量的相关性研究 病 例 观 察 表 患者姓名 家庭住址 联系电话 研究中心名称 研究者签字 研究负责任人签字 课题承担单位:第三军医大学第三附属医院 二零一七年五月 病例观察表填写说明 筛选合格者填写正式病例观察表。 请用钢笔或签字笔填写，不得用铅笔或圆珠笔填写。 表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“√”。 病例填写务必填满，不能有空格。 病例填写务必准确、清晰、不得随意涂改，错误之处纠正时需用横线居中划出，并签署修改者姓名及修改时间。 例如：45.6 54.6李林 2007－11－6 6、所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND；具体用药剂量和时间不明请填写NK。 试验期间应如实填写不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生，请及时报告本中心临床试验负责人。 课题负责人： 联系电话： 课题编号 分组编号 研究流程图 工作清单 注意：请每位老师在对每个患者进行试验过程中，在空格中打√，确认每个步骤均完成 研究阶段 需完成的工作 确认 入组 查看患者入组 入组时填写CRF 纳入标准 排除标准 患者入组 基础情况表 患者入组 疗效指标测量表 患者治疗期间和随访的疗效指标测量表由医生填写 患者治疗期间 随机采用虚拟现实取精器和自慰取精的方式提取精液 每种方法各取精三次 每次取精时间间隔5-7 天 要求标本留取完整，记录标本留取所需的时间，即患者进入取精室开始留取精液到精液标本收集完所需的时间 取精完成后立即完成汉密尔顿焦虑量表填写 抽血查精浆中性α-葡萄糖苷酶（NAG）、精浆果糖（FRU）和精浆锌（Zn） 患者治疗完毕 填写患者治疗完毕试验完成情况表 纳入标准 是 否 1．在性交或者手淫中能够获得精液 患者入组 基础情况表 填写人：各中心进行研究的医生 课题编号 入组编号 患者姓名 就诊日期 一般资料 出生日期： 年 月 日 性别 婚否 已□ 未□ 身高 cm 体重 kg 文化程度：文盲□ 小学 □ 中学（包括中专）□ 大学（包括大专）□ 研究生及以上 □ 体温（腋温）： ℃ 血压 / mmHg 呼吸 次/分 静息心率 次/分 合并其他疾病情况 目前患有的其他疾病及用药 无□ 有□ （包括既往史及合并疾病，如有，详细填写下表） 疾病诊断 诊断日期 现用药 剂量 疗程 开始日期 结束日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 医师评价现用药物对本试验治疗效果的影响： 无影响或影响很小□ 有一定程度的影响 □ 影响程度很大 □ 医生的其他意见（有影响的药物名称、具体可能造成的影响）： 体格检查 外生殖器检查（请在出现的体征标注□内划√） 阴茎发育： 正常□ 异常□ 包皮 ： 正常□ 异常□ 睾丸发育： 正常□ 异常□ 尿道外口： 正常□ 异常□ 观察医师签名： 日期： 年 月 日