临床各种疾病的知情同意书(二十九).docVIP

临床各种疾病的知情同意书（二十九） 13、颈部肿物切除术知情同意书 医科大学附属医院 颈部肿物切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 颈部肿物包括发生于颈部多来源的良恶性肿物，目前的治疗手段以手术为主，对于恶性肿瘤仍应采取以手术为主的综合治疗。 手术目的：1、明确病变性质，指导下一步治疗；2、尽可能清除病变，防止肿物继续生长或恶化，并向周围侵犯压迫。 不手术的可能后果：1、无法清除肿物，明确肿瘤性质；2、肿瘤继续生长，侵犯或压迫周围重要器官，影响其功能或危及生命。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合； 颈部血管神经损伤：迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经总干或其分支、颈内动静脉破裂； 检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 如肿物侵及周围组织如腮腺、颌下腺，将视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除； 如肿瘤与颈内动脉等重要组织粘连严重无法分离，不能完整切除肿物； 冰冻或术后病理如为恶性，需进一步治疗； 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡； 术后伤口瘘：包括腮腺瘘及颌下腺瘘； 乳糜瘘； 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 诱发原有疾病恶化； 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； 再次检查/手术； 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术； 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 检查仍有误诊、漏诊的可能； 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木； 耳颞神经综合症； 复发； 需二次手术； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名