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护士核心考点全攻略第二章第十节心包疾病病人的护理心包疾病除原发感染性心包炎症外，尚有肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等所致非感染性心包炎。临床上以急性心包炎和慢性缩窄性心包炎最为常见。一、急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，因此常被原发疾病所掩盖，但也可单独存在。１.病因风湿热、结核、细菌性感染、病毒感染、肿瘤、尿毒症性及心肌梗死性心包炎等。２.发病机制急性炎症反应时，心包脏层和壁层出现纤维蛋白、白细胞和少量内皮细胞组成的炎性渗出，此时尚无明显液体积聚，为纤维蛋白性心包炎。随着病程发展，心包腔渗出液增多，则转变为渗出性心包炎，常为浆液纤维蛋白性，可呈血性或脓性。当渗出液短时间内大量增多时，可出现急性心脏压塞的临床表现。３.临床表现(１)纤维蛋白性心包炎①症状:心前区疼痛为主。尖锐性疼痛，一般与呼吸运动有关，如咳嗽、变换体位或吞咽动作等。疼痛也可为压榨性，位于胸骨后，可放射至左肩及背部，需注意与心肌梗死相鉴别。②体征:心包摩擦音是典型体征，因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性。以心前区为主，在胸骨左缘第３、４肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听到。积液增多时将两层心包分开，摩擦音即可消失。心前区听到心包摩擦音即可作出心包炎的诊断。(２)渗出性心包炎:临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者尚能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。①症状:呼吸困难是最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。也可因压迫气管、喉返神经、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。全身症状可表现为发冷、发热、乏力、烦躁、上腹胀痛等。②体征:心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，心脏叩诊浊音界向两侧扩大。大量积液时可在左肩胛骨下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征( Ｅｗａｒｔ征)。收缩压下降、脉压均变小，并累及静脉回流，致颈静脉怒张、肝大、水肿及腹水等。(３)心脏压塞:急性表现为心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，甚至急性循环衰竭、休克。亚急性或慢性表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高和奇脉等，奇脉是指吸气时脉搏显著减弱或消失，呼气时又复原的现象，又称吸停脉。急性心脏压塞可因动脉压极度降低，奇脉难以觉察。(４)并发症:复发性心包炎、缩窄性心包炎。１关于急性渗出性心包炎的叙述，错误的是Ａ.积液在数周至数月吸收Ｂ.早期壁层和脏层出现纤维蛋白、白细胞渗出Ｃ.大量积液可引起心脏压塞Ｄ.渗液常为浆液性Ｅ.病变不累及心外膜下心肌４.辅助检查(１)实验室检查:感染者常有外周血白细胞计数增加、血沉增快等。(２)Ｘ线检查:渗出性心包炎可见心影向两侧增大，心脏搏动减弱或消失，而肺部无明显充血现象。(３)心电图:普遍Ｓ－Ｔ段抬高呈弓背向下型，一至数天后，Ｓ－Ｔ段回到４基线，出现Ｔ波低平及倒置，持续数周至数月后Ｔ波逐渐恢复正常。心包积液时有ＱＲＳ波群低电压，无病理性Ｑ波。(４)超声心动图:简单易行，迅速可靠。可见液性暗区。心脏压塞时右心房及右心室舒张期塌陷，吸气时室间隔左移，右心室内径增大，左心室内径减小等。(５)心包穿刺:指征是心脏压塞和未能明确病因的渗出性心包炎。抽取心包穿刺液进行常规涂片、细菌培养和寻找肿瘤细胞等。５.治疗原则(１)心包穿刺引流:解除心脏压塞和减轻大量渗液引起的压迫症状，必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等。结核或化脓性心包炎应充分、彻底引流，提高治疗效果并减少心包缩窄的发生。对于已发生心脏压塞的病人，无论积液量多少都应行紧急心包穿刺引流。心包积液中凝块及纤维条索状物较多的病人，可行心包开窗引流。(２)病因治疗:抗结核、应用抗生素等治疗。(３)非特异性心包炎的治疗:用非甾体类抗炎药物治疗，治疗无效可加糖皮质激素。(４)复发性心包炎的治疗:遵医嘱应用秋水仙碱０.５ ~ １ｍｇ / ｄ，治疗至少一年，缓慢减量至停药，部分病人有复发倾向。对于顽固复发性心包炎伴胸痛严重的病人，应考虑心包切除术等外科治疗。二、缩窄性心包炎缩窄性心包炎是指心脏被致密厚实的纤维化或钙化的心包所包围，使心室舒张期充盈受限而产生的一系列循环障碍的疾病。１.病因与发病机制继发于急性心包炎，以结核性心包炎最为常见，其次为化脓性或创伤性心包炎后演变而来。急性心包炎后，随着渗出液逐渐吸收可有纤维组织增生，心包增厚粘连、钙化，最终形成坚厚的瘢痕，使心包失去伸缩性，致使心室舒张期扩张受阻、充盈减少，心搏量下降而产生血液循环障碍。长期缩窄者心肌可萎缩。少数病人与急性非特异性心包炎、心包肿瘤及放射性心包炎等有关。２我国缩窄性心包炎最常见的病因是Ａ.创伤Ｂ.肿瘤Ｃ.结核菌感染Ｄ.化脓性细菌感染Ｅ.非特异性感染２.临床表现(