江西省医疗机构药品.docVIP

江西省医疗机构药品 集中采购 配送企业申报资料 配送企业名称（盖章）： 网上登录名： 配送企业递交报名材料要求 装订顺序 材料名称 材料要求 标准格式 1 申报材料封面 2 法定代表人授权书 见附件1 3 企业基本情况表 见附件2 4 《药品经营许可证》 原件（核实后返还）和复印件 5 《企业法人营业执照》 原件（核实后返还）和复印件 6 GSP认证证书 原件（核实后返还）和复印件 7 上一年度增值税纳税申报表 原件（核实后返还）和复印件 8 江西省内药品仓库证明 原件（仓库属地药监部门证明） 外省配送企业提供 9 配送承诺函 见附件3 10 配送服务地区申请函 见附件4 审核人： 时 间： （此页打印在封面的反面） 附件 1： 江西省医疗机构药品集中采购 法定代表人授权书 本授权书声明：注册于 （公司地址）的 （公司名称）的 （法定代表人姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务）为公司的合法代理人，就江西省药品集中采购配送活动中报名、递交企业资质证明文件、确认配送关系、确定配送范围（以设区市或县为单位）及与医疗机构签订药品购销合同，执行、完成药品购销合同和售后服务，以本公司名义处理一切与之有关的事务。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 法定代表人签字和盖章 被授权人签字 配送企业名称（盖章） 附件 2： 配送企业基本信息情况表 单位全称 组织机构 代 码 企业类型 有限责任公司□，股份有限公司□，中外合资企业□， 全民所有制企业□，集体所有制企业□，独资企业□ 上一年度销售额 上交税金 被授权人 办公室电话 手 机 传真电话 电子信箱 通信地址 省 市 县（区、市） （路、道、镇） （村） 营 业 执 照 注 册 号 注册地址 注册资金 发证机关 发证日期 经营范围 经 营 许 可 证 许可证号 注册地址 经营方式 发证机关 发证日期 有 效 期 仓库地址 经营范围 GSP认 证 证书编号 发证时间 有 效 期 认证范围 对社会公益活动的支持 说明：1、本表作为报名文件的重要部分，务必认真填写，不得涂改，并应加盖单位公章。 2、配送企业应保证本表所填内容真实有效，如与事实有出入，则视为恶意报名。 此页提供 《药品经营许可证》的复印件(需与原件核实) （复印件请使用A4纸张） 此页提供 《企业法人营业执照》的复印件(需与原件核实) （复印件请使用A4纸张） 此页提供 《GSP认证证书》复印件(需与原件核实) （复印件请使用A4纸张） 此页提供 上一年度增值税纳税报表复印件(需与原件核实) （复印件请使用A4纸张） 此页提供 外省药品配送企业报名时提供《江西省内药品仓库证明材料》 （仓库所在地的药监部门出具的证明原件) 附件 3： 江西省医疗机构药品集中采购 配送承诺函 我公司 （配送企业名称）是合法注册的药品经营企业。根据本公司的配送和服务能力承诺在确保质量的前提下，承担为 各设区市 （具体见附件4）的所有公立医疗机构、乡镇卫生院、政府举办的城市社区卫生服务机构药品配送工作。 我公司保证严格按照《江西省药品集中采购实施方案》及医疗卫生机构的要求，及时、保质保量供货并提供全面、完善的服务，同时承诺: 一、在集中采购中标（或挂网）品种目录中，按照中标信息或与医疗机构协定的产品质量、剂型、规格和价格供应合格的药品,并严格在网上进行交易； 二、根据实际送货情况，做好网上采购单确认、发货处理及到款确认操作，并保证网上采购所涉及信息与实际配送药品信息相一致； 三、不论医疗机构路程远近及采购药品数量和金额多少，均保证配送。配送时间