全腔静脉—肺动脉连接术的临床及实验的分析研究.pdf

第心军医大学坝I。擘位论史 中空接蔓 摘 要 复杂性紫绀型先天性心脏病一直是心脏外科手术治疗的难 题之一。自从1971年Fontan和Baudet首次报道采用心房一肺 动脉循环方式治疗三尖瓣闭锁获得成功以来，这种手术方法逐渐 为临床所接受，且适应症范围不断扩大，但由于其术后逐渐出现 右房高压以及吻合VI疤痕增生，导致房性心律失常发生率显著增 加，因此长期结果仍显示出功能衰竭和过早的远期死亡。1988 年de Leval等提出右房收缩并不是肺循环的必需动力，在肺血管 阻力正常时，升高的腔静脉压足可维持肺循环血流，另外右房舒 缩会使无瓣房腔产生涡流，导致房压升高，房性心律失常及房内 血栓形成的危险性增加，因此对其进行了改进，将上、下腔静脉 直接与肺动脉相连，完全旷置右心，称之为全腔静脉一肺动脉连 接术(towcavopulmonaryconnection，TCPC)。由于该连接方式产 生的血流动力学效果、手术应用范围、并发症发生率等均优于传 统的Fontan手术，目前这种腔静脉一肺动脉循环方式已逐渐取 代Fontan手术的心房一肺动脉循环方式，成为复杂性先天性，凸 脏病理想的减状性手术方法。 ＼全腔静脉一肺动脉连接术的临床应用仅十余年时间，目前国 内外对于该术式的研究主要集中于临床手术经验的总结以及腔 静脉一肺动脉具体连接方式的改良等方面，其手术方法依次经历 了心房内侧隧道、心房内管道、心外管道等一系列改进，尤其后 者，不但手术操作简单，可在心脏跳动下进行，避免了心房的切 开与缝合。而且适应症广泛，血流动力学最优，术后并发症发生 第川军医人学碗I。学位论且： 中立摘舞 率低，因此逐渐为临床所采用。 然而，对于该术式的研究目前仍存在以下不足：(1)全腔静 脉一肺动脉连接术动物模型的建立虽偶见报道，但因手术操作复 杂、耗时，术后无法维持稳定的血流动力学状态，且存活时间短 暂，对临床指导意义不大。(2)心外管道TCPC术式中，关于下 腔静脉与肺动脉不同连接方法对肺循环血流动力学影响的研究 多数局限于体外管道及计算机模拟模型，缺乏临床资料的证实。 (3)国内外尚未见报道关于该手术完全旷置右心后，肺循环内 长期无搏动血流对肺血分布及心肺内分泌功能的确切影响。(4) TCPC术式与传统改良Fontan手术相比，虽然房性心律失常发生 率显著下降，但胸腔积液、乳糜胸、肺动静脉瘘等并发症的发生 率明显增高，关于其产生原因仍不明确，目前尚无有效的预防及 治疗手段。 我单位从1990年开展该手术以来，至今已行TCPC手术共 50例，其中包括心房内隧道、心房内管道、及心外管道TCPC 等各种腔静脉．肺动脉连接方式。自1993年3月至2000年11月， 我单位采用将上腔静脉与右肺动脉端侧吻合，下腔静脉通过人造 血管与主肺动脉端侧吻合的方法，共行心外管道TCPC术16例， 并对术后存活病人进行了随访。由此我们确立了对心外管道全腔 静脉一肺动脉连接术进行临床及实验研究的课题。本研究包括两 部分： 第一部分全腔静脉一肺动脉连接术动物模型的研究 我们通过改进手术方法，将Y型人造血管分别端侧吻合于 上、下腔静脉及主肺动脉，结扎腔静脉近心段，无需体外循环， 第川车跃A学聃J．学位论文 中丘摘蔓 无需其它心内操作，在心脏跳动情况下，成功建立了犬全腔静脉 肺动脉连接术动物模型，该手术方法可将腔静脉血直接引流入肺 动脉，与临床TCPC手术的病理生理一致。我们观察了术后不同 腔静脉压水平对血流动力学的影响，采用羟乙基淀粉代血浆将腔 静脉压维持于20mmHg，测量其血流动力学指标随时间的变化规 律，采用电磁流量计测量双侧肺血流量，研究其双侧肺血分布与 血流动力学指标间的相互关系。 结果：平均手术时间为29min，术后腔静脉、人工管道、肺 动脉之间无明显压力阶差，动物存活时间明显延长，平均14小 时，最长可达5天。动物模型建立后，低心捧症状明显，肺血管 阻力显著升高，心排量与腔静脉压成显著正相关。与肺血管阻力 呈显著负相关。术后肺血分布改变明显，双肺血流比值接近I： l，且与肺血管阻力显著相关。 结论：该动物模型手术操作简单，不需体外循环