腰椎椎间孔外区的应用解剖研究现状.docVIP

腰椎椎间孔的应用解剖研究及临床意义 作为椎间管或称神经根管的出口，椎间孔是全身唯一由两个可移动关节围成的天然孔道[1]，椎间孔的形态学和应用解剖研究一直是脊柱外科学研究范畴内的重要内容。近年来伴随诊疗设备和手术器械的不断革新，以经腰椎椎间孔椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion , TLIF)为代表的一些涉及腰椎椎间孔或临近结构的新术式在国内纷纷开展并引起脊柱外科界广泛关注。在基础研究方面，腰椎间孔的应用解剖也同时成为研究的热点而不断深入，本文就经腰椎间孔相关应用解剖和经腰椎椎间孔术式的临床应用综述如下。 1.腰椎椎间孔的应用解剖研究 1.1腰椎椎间孔的划分和有关测量 关于椎间孔，国内外文献中有不同的定义，其边界的划分也有着较多的不同描述[2～4]。国内翁文杰[5]等叙述腰椎间孔上下壁分别由上位椎骨的椎弓根下切迹及下位椎骨椎弓根上切迹围成构成，其前壁为椎体及椎间盘后缘，后壁为上下关节突关节囊及关节突间黄韧带，而其内侧为硬脊膜，外侧为一层结缔组织，椎间孔内有神经根、腰动脉前支、根静脉、淋巴管、窦根神经、脂肪和结缔组织。ee 等在关于椎间孔的研究中[6]将侧方椎管分成三个部分，即: 侧隐窝区(入口区) 、中间区和出口区。出口区系一环绕椎间孔的区域, 该区域本身无特定边界。”Crock［7］认为可以把椎间孔看作是神经根管中的一个最狭窄而独立的矢状切面或“一个薄层的神经根管最狭窄处向外的一个“窗口” Jenis[8]等则认为椎间孔是两个椎弓根之间的垂直区域。 腰椎间孔外表呈卵圆形、圆形或倒置泪漓状[9] 。Epstein [10]等报告腰椎间孔测量高度（纵径）在11～22mm之间，平均宽度（纵径）约为7mm. Hasegawa[11]等报告的正常腰椎间孔的高度为20～30mm， 其上部宽度为8 -10 mm,椎间孔横经最窄2.96～3.90mm，最宽处7.77-9.63mm。Stephens[12]等观察腰椎间孔容积变化在40mm2-160mm2 之间。同时腰椎间孔的径线和面积随腰椎的运动而变化。Mayoux-BenhanmouM[13]报告脊柱从屈曲到背伸过程中，所有腰椎间孔的尺径都减小。同样，椎间孔的截面积也是在屈曲时增大，背伸时减小。Inufusa[14]等通过断层尸体解剖加CT扫描观测腰椎间孔面积屈曲时增大12%，而背伸时减小15%。由于脱水和退变, 椎间盘高度降低, 下位椎体的上关节突向前上方移位, 减少了椎间孔的面积。Hasegawa [11]等研究发现, 椎间孔高度≤15 mm 以及椎间盘高度≤4 mm 时便可造成严重的神经根压迫。 鉴于椎间孔出口与较多的重要解剖结构毗邻以及相互解剖关系的复杂性，Viswanathan[15] 提出“椎间孔外区”的定义：内为腰椎峡部外缘及椎间孔外缘面；外为横突间韧带内侧镰状缘及腰大肌筋膜内侧面 ；上为椎弓根和上位横突下缘；下为椎弓根和下位横突上缘；前为椎间孔前缘；后为多裂肌筋膜覆盖的骨纤维孔，椎间孔外区内有脂肪组织填充。中部存在横突间组织的遮挡，椎间盘、椎间孔的大部分和神经根前支以及节段动脉均位于其腹外侧。在翁文杰等的研究[5]对椎间孔外区内神经根、椎间盘、节段动脉等重要解剖结构进行了测量，认为可作为极外形椎间盘突出摘除术的手术显露区域。 1-2.腰椎间孔区神经根的走行与分布 腰骶神经根离开硬膜囊后, 经过较为狭窄的侧隐窝部和向前外方延伸的椎间孔部两部分的腰神经根管，斜形向下至椎间孔外口穿出[16]　, 郝毅等的测量结果显示脊神经前根直径由L1(1.1±0.3) mm逐渐增大到L5(2.0±0.9) mm,脊神经后根 脊神经后根直径由L1(2.0±1.1) mm逐渐到L5(3·8±0·4) mm。神经节呈纺锤形,其最大直径由L1(3·9±0.8) mm逐渐增大到L5(7.1±0.9) mm[17].。在椎间孔矢状面上,将神经节最椎间管外口与神经的面积相差悬殊，第1腰神经最细，占居同序数椎间孔的1／12，第4、5腰神经最粗，占居椎间管的1／5～1／4，椎间管内神经活动空间较大[18]神经根与背根神经节在此处有脂肪和根血管包绕。研究显示：背根节的位置有一定的变异 在腰骶部可位于椎间孔内甚至椎管内。骶1背根节要太于腰背根节，椎管内多见，L4、L5背根节多见于椎间孔内[19]。 Hasegawa关于腰神经的研究报道从L1-S1背根神经节逐渐变大，S1背根神经节较为特殊其体积最大，中点位置更靠近头侧。腰骶神经根的特点是越靠近尾端，发出点相对越高，尤其是S1神经根。同时L1-S1神经根走行的角度越来越小，变化明显。神经根的长度则逐渐变大，L5达到最长，S1则又稍短。S1