严重败血症和败血症性休克.docVIP

严重败血症和败血症性休克：诊断和治疗 学习成果 本单元结束时，您应该： 能够诊断败血症、严重败血症和败血症性休克 了解如何对这类患者使用补液和血管活性药物进行复苏治疗 知道败血症性休克最新的治疗方法 遵循败血症生存运动 (Surviving Sepsis Campaign) 指南。 关于作者 Anastasios Lekkas 是南安普敦大学医院 (Southampton University Hospital) 呼吸内科和重症护理病房的主任医师。 为什么我要撰写本单元 严重败血症是医生要面对的最重要的临床挑战之一，其死亡率仍然高达 28-50%，但是有新的证据表明，对败血症的早期诊断和早期干预是提高患者存活率和改善患者预后的重要因素。 许多严重败血症患者需要收入重症监护病房，花费高昂。早期开展对败血症的积极的临床干预可以避免患者被收入重症监护病房，或者降低器官功能障碍的程度以及缩短患者在重症监护病房治疗的时间。 要点 败血症是患者患病和死亡的重要原因 如果早期开展恰当的治疗，那么治疗有效的可能性更大 您应该送检血液培养，并在患者住院后尽可能早地使用广谱抗生素治疗 低血压和/或乳酸大于 4 mmol/l 的患者应补液治疗。晶体液的最低起始剂量是 20 ml/kg，胶体液约是 5-10 ml/kg 如果补液不能恢复血压和器官灌注，应开始使用血管加压药 重要信息 如果您在急诊室或者病房明确诊断严重败血症和败血症性休克后立即开始积极治疗，您将挽救患者的生命。早期治疗可以防止患者器官衰竭和被收入重症监护病房。 简介 败血症是一种越来越常见的疾病，伴有不可逆的器官功能障碍和死亡的高度风险。严重败血症患者约占住院人数的 3%，占重症监护病房人数的 15%。1 下列因素与败血症的患病率升高有关：人口老龄化、共患的慢性疾病和免疫抑制（例如 HIV 感染）。 和急性心肌梗塞相似，在败血症出现症状后的几个小时内，开始治疗的速度和适当性都有可能影响预后。 死亡率 与严重败血症相关的死亡率仍然高达 30-50%。如果出现休克，死亡率更高，甚至达到 50-60%。1 2 为什么必须理解败血症、严重败血症和败血症性休克这三个术语？ 识别严重败血症或者败血症性休克的患者很重要，因为这意味着患者现在具有器官衰竭的高度危险。败血症生存运动的目的是，通过增加早期发现严重败血症、并促使迅速开展积极的治疗（包括新型的治疗以及更加传统的治疗方法），从而降低败血症的死亡率。 请记住，该指南只是进行引导，不要生搬硬套 — 您必须根据患者的临床情况进行判断。 败血症 =感染 + 全身性炎症反应综合征 严重败血症 = 败血症 + 一个或者多个器官功能障碍 败血症性休克 = 严重败血症 + 补液治疗无效的低血压 败血症 败血症可以定义为存在可疑或者确诊的感染，并至少应具备全身性炎症反应标准中的两个。 体温 38°C 或者 36°C 白细胞计数 12 x 109/l 或者 4 x 109/l 或者不成熟的白细胞 10% 心率90 次/分 呼吸频率 20 次/分或者 PaCO2 4.3 kPa 或者需要机械通气 严重败血症 严重败血症可以定义为败血症加上新发的一个或者多个器官功能衰竭，或者不能解释的代谢性酸中毒。例如 低血压 动脉低氧血症 (PaO2/FiO2 33 kPa) 急性少尿（尿量 0.5 ml/kg/h） 肌酐 177 μmol/l 凝血功能异常（INR 1.5 或者 APTT 60 秒） 血小板减少症（血小板计数 100 x 109/l） 高胆红素血症（血浆总胆红素 35 mmol/l） 败血症性休克 败血症性休克可以定义为严重败血症加上尽管采用了充分的液体复苏（必须使用血管加压药，例如去甲肾上腺素）仍不能纠正的急性循环衰竭。 急性循环衰竭指的是： 收缩压小于 90 mm Hg 平均动脉压小于 60 mm Hg 收缩压较基线值下降 40 mm Hg 以上。 严重败血症和败血症性休克治疗的早期目标4 Rivers 等的开创性的论文表明，在第一个 6个小时内目标明确的复苏可以降低死亡率。28 天时的死亡率是：33.3%（干预组）v 49.2%（对照组）。这些治疗目标包括： 中心静脉压： 8-12 mm Hg 平均动脉压大于 65 mm Hg 每小时尿量大于 0.5 ml/kg 中心静脉或者混合静脉血氧饱和度大于70%。 罹患败血症的危险因素5 下列是使败血症危险增加的因素： 老年人（老年人罹患败血症的危险增加，这是因为他们更容易因为衰老、伴发疾病、进行有创的手术操作和长期住院相关问题出现感染） 免疫功能不全 患者出现 院内感染 严重的社区获得性肺炎 腹腔内手术 脑膜炎 蜂窝织炎 尿路感染 慢性疾病，例如糖尿病、心力衰竭、慢性肾功能衰竭和慢性阻塞性肺病。 感染的部位