孕产妇保健服务券.docVIP

 孕产妇检查服务券 （由本人留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：孕早期检查（孕12周前） 检查内容：建立《孕产妇保健手册》，孕妇健康状况评估，一般体格检查、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、乙肝五项、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等，健康指导。 本次检查时间： 孕产妇检查服务券 （由服务单位留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：孕中期检查（孕16～20周） 孕产妇姓名： 联系电话： 家庭住址： 孕产妇签名： 医生签名： 本次检查时间： 检查单位签章 孕产妇检查服务券 （由本人留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：孕中期检查（孕16～20周） 检查内容：一般体格检查、产科检查、血常规检查，对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇并开展针对性的健康指导。 本次检查时间： 孕产妇检查服务券 （由服务单位留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：孕早期检查（孕12周前） 孕产妇姓名： 联系电话： 家庭住址： 孕产妇签名： 医生签名： 本次检查时间： 检查单位签章 孕产妇检查服务券 （由服务单位留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：孕中期检查（孕21～24周） 孕产妇姓名： 联系电话： 家庭住址： 孕产妇签名： 医生签名： 本次检查时间： 检查单位签章 孕产妇检查服务券 （由本人留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：孕中期检查（孕21～24周） 检查内容：一般体格检查、产科检查、血常规检查，对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇并开展针对性的健康指导。 本次检查时间： 孕产妇检查服务券 （由本人留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：产后42天健康检查（异常产妇） 检查内容：一般检查和妇科检查，健康指导. 本次检查时间： 孕产妇检查服务券 （由服务单位留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：产后42天健康检查（异常产妇） 孕产妇姓名： 联系电话： 家庭住址： 孕产妇签名： 医生签名： 本次检查时间： 检查单位签章 孕产妇随访服务券 （由本人留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：孕晚期随访（孕28～36周） 随访内容：健康指导，根据医疗保健机构的检查结果填写第四次《产前随访服务记录表》，做好《妇幼保健管理登记册》的登记。 本次随访时间： 孕产妇随访服务券 （由服务单位留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：孕晚期随访（孕28～36周） 孕产妇姓名： 联系电话： 家庭住址： 孕产妇签名： 医生签名： 本次随访时间： 检查单位签章 孕产妇随访服务券 （由本人留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：孕中期随访（孕16～20周） 随访内容：健康指导，根据医疗保健机构的检查结果填写第二次《产前随访服务记录表》，做好《妇幼保健管理登记册》的登记。 本次随访时间: 孕产妇随访服务券 （由服务单位留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：孕中期随访（孕16～20周） 孕产妇姓名： 联系电话： 家庭住址： 孕产妇签名： 医生签名： 本次随访时间： 检查单位签章 孕产妇随访服务券 （由本人留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：孕早期随访（孕12周前） 随访内容：健康指导，根据医疗保健机构的检查结果填写第一次《产前随访服务记录表》，做好《妇幼保健管理登记册》的登记。 本次随访时间： 孕产妇随访服务券 （由服务单位留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：孕早期随访（孕12周前） 孕产妇姓名： 联系电话： 家庭住址： 孕产妇签名： 医生签名： 本次随访时间： 检查单位签章 孕产妇随访服务券 （由本人留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：孕中期随访（孕21～24周） 随访内容：健康指导，根据医疗保健机构的检查结果填写第三次《产前随访服务记录表》，做好《妇幼保健管理登记册》的登记。 本次随访时间： 孕产妇随访服务券 （由服务单位留存） 档案号：□□□－□□□□□ 项目：孕中期随访（孕21～24周） 孕产妇姓名： 联系电话： 家庭住址： 孕产妇签名： 医生签名： 本次随访时间： 检查单位签章 ： 检查单位签章 孕产妇随访服务券 （由本人留存） 档案号：□□□－□□□□□