欧洲家族性腺瘤性息肉病处理指南.doc

解读《欧洲家族性腺瘤性息肉病处理指南》解读 中南大学湘雅医院胃肠外科 晏仲舒（长沙 410008） 2006年4月和2007年2月,欧洲9国31名临床和分子遗传学家、消化内外科和病理专家举行工作会议，讨论制订常见遗传性大肠癌的处理指南和协作研究。其结果发布于2008年1月GUT的网络版上，现扼要介绍如下。由于文献中几乎没有随机研究报告，因此，按循证医学原则，本指南的证据级别都是III级或IV级。 家族性腺瘤性息肉病（FAP）为常染色体显性遗传综合征，占大肠癌不到1％。系由于APC基因突变所致。近年来发现一种MUTYH基因突变，也可导致较轻的腺瘤性息肉病，属于隐性遗传。FAP的发生率约为出生人口的万分之一。约15％～20％的患者无家族史，典型的FAP患者大肠内在少年期出现100个以上甚至数万的腺瘤性息肉。本病如不进行手术治疗，患者无一例外地将死于大肠癌。通常癌变时间在39岁左右。约8％的患者大肠内息肉不到100个，称为减弱型FAP（aFAP）。其诊断标准为： 30岁以后出现息肉，家族中至少有2人发病，腺瘤10～99个； 一个患者10～99个息肉，30岁以上发病，一级亲属中有人患大肠癌，并有少数息肉。 以上家族中均不能有30岁以前发病、息肉数目多于100者。 典型的FAP患者70％以上能检测到APC基因突变。有家族史的家庭成员应进行遗传咨询和突变分析，或从少年期开始行肠镜检查。 大肠监测 重要性 文献表明：有症状的FAP患者中大肠癌的发生率为50％～70％，而通过定期监测发现的FAP患者中大肠癌的发生率仅为3％～10％。由此可见，定期监测的重要性。至少有3个报告提示进行FAP家系登记及监测，可以降低大肠癌相关死亡率。 开始时间及频度 FAP患者在15岁以前发生癌变的几率很低（0。2％），16～20岁前也仅为1.3％。应注意患者的症状，有稀便、便频、粘液血便、腹痛者宜早期进行监测，通常在十几岁时。已知突变的家族成员应监测终身，未检测出突变者可每2年做肠镜一次，40岁以后可每3～5年检查一次，监测到50岁如仍无息肉，再发生的可能性极小。由于直肠几乎全部受累，初检时可用乙状肠镜，如发现息肉再行全结肠镜检。一般从发现息肉到癌变的时间需15～20年，首次未发现息肉可间隔2年检测，如发现息肉则每年检测一次，直至安排预防性大肠切除为止。aFAP出现肠癌的年龄平均未54岁，较典型FAP患者晚10～15年，据美国的资料aFAP癌变者无一例早于29岁。因此，对aFAP的监测可以延迟到18～20岁开始。由于其息肉较多见于右半结肠，应行全结肠镜检。 息肉的处理 息肉的肠镜监测应根据息肉多少而定，如息肉多且5mm应半年至1年一次。手术基本术式为全结肠切除回直肠吻合（IRA）和全大肠切除回肠造袋肛门吻合（IPAA）。IRA手术简单，并发症少，术后功能好，但不适用于直肠内息肉多者。IPAA无直肠癌变危险，但手术较复杂，技术要求较高。女性术后生育能力可能下降，男性可能出现性功能障碍。直肠内息肉多，15~20个者宜选择IPAA。由于IAPP对生育可能造成影响，故未育妇女最好不作IPAA。腹部韧带瘤发生后影响肠系膜伸展，如以后要将IRA改为IPAA时会有困难。因此，对发生韧带瘤的高危患者（即有韧带瘤家族史，1444以远的突变）宜做IPAA。总之，术式选择应考虑患者年龄、直肠内息肉多少、是否要生育小孩、发生韧带瘤的危险性以及基因分析突变位点的信息。.术前应将各种术式的利弊与患者及家属进行商讨。关于手术时机，一般认为如有大量5mm的息肉，或活检证明有重度不典型增生时应及时手术，通常以15～25岁间为宜。 基因型和表型的关系 1250～1454密码子之间突变，特别是1309突变为严重型FAP。以往认为基因型可以作为术式选择的指导，但此次会议并未达成共识。因为有些报告称FAP家族成员中有许多变异，可能由于环境因素影响或基因修饰。更可能存在个体的未知基因影响着其表型。有待今后前瞻性研究基因信息在手术治疗方式选择中的应用。 十二指肠的监测 FAP患者中50％～90％可发生十二指肠腺瘤，其癌变的进展很慢，通常镜检发现者多为癌前病变。恶变与年龄密切相关，57岁时累积恶变危险性为4.5％。监测从25～30岁开始，用侧视镜以便观察乳头部，此处为腺瘤高发部位。评估十二指肠息肉采用Spigelman分类（见表），0～1期5年一次，II期每3年一次，III期每1～2年一次，IV期考虑手术。 十二指肠腺瘤分类 ————————————————————————————— 标准 1分 2分 3分 息肉数目 1～4 5～20 20 大小mm