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乡镇（社区）级卫生院死因监测工作督导表 县（市、区） 社区卫生服务中心 内容 结果 备注 一. 组织管理 查看相关文件和资料 1. 有无死因网络报告工作领导小组 □有 □无 应由院领导、相关责任科室负责人及具体管理工作人员组成 2. 常规制度 2.1 例会制度 □有 □无 2.2 死因登记报告管理制度 □有 □无 2.3死亡信息核实补充制度 □有 □无 2.4档案管理制度 □有 □无 3. 是否对村医死亡信息报告开展培训 □是 □否 社区卫生院如无填否 4. 是否有例会记录 □是 □否 社区卫生院如无填否 5. 有无死亡病例登记册 □有 □无 6. 是否接受过上级部门培训 □是 □否 7．有无和村医的死亡医学证明书交接记录 □有 □无 8．有无村医联系名单 □有 □无 二. 网络直报情况 1. 有无网络直报专用计算机 □有 □无 现场查看网络直报专用计算机、上网设备等 2. 上网设备和网速情况 上网方式： 3. 是否有专人报告 □有 □无 三. 报告质量 [2] 1. 报告粗死亡率 2. 补漏情况 是否定期开展补漏工作（查看记录） □是 □否 如是，填补漏途径 填写公安、民政、妇幼等部门，可写多个 3. 死亡医学证明书的填报质量 在家死亡病例证明书的出具人是 □乡医 □村医 可以都选 不明原因疾病（或在家）死亡的调查记录填写情况[1] 好 份 中 份 无 份 查看10份不明原因疾病（或在家）死亡的证明书，指标的判断见表注[1]。 入户核查根本死因符合率 [2] 根本死因符合率 % 抽取10份纸质报告卡，入户进行基本信息和根本死因质量核查，指标的计算见表注[2]。 入户核查总符合率 [2] 总符合率 % 四. 资料管理 1. 死亡医学证明书保存情况 有无专柜 □有 □无 存放是否有序 □是 □否 注： [1]抽取10份（不足者以实际数算）不明原因疾病（或在家）死亡的证明书，查看背面的死亡情况记录情况。 好：字体清晰、记录完整，包括发病、死亡、就医经过和过去的病史； 差：字体不清晰、记录不完整； 无：背面无记录。 [2] 抽查10份纸质死亡医学证明书，计算以下指标： 再入户进行填报质量复核调查，复核关键项目（姓名、性别、出生日期、死亡日期、死因链、最高诊断单位、最高诊断依据）是否一致，全部一致的为符合卡片。 入户核查总符合率=符合卡片/查卡数×100% 再入户进行根本死因复核调查，根本死因一致为符合卡片（如纸质死亡证上没有填写根本死因，则查看网络录入的信息）。 入户核查根本死因符合率=符合卡片/查卡数×100% 1