新竹市营建工程空气污染防制费结算暨工程规模异动申报表.docVIP

申 請 書 受文者：新竹市環境保護局 主旨： 一、檢送下列資料(請勾選) (一)、□營建工程空氣污染防制費申報表一式一份 (二)、□自願放棄異動退費切結書乙份 (三)、□營建工程空氣污染防制費結算暨工程規模異動申報表一式一份 (四)、□申請營建工程空氣污染防制費完工證明書 (五)、□其他 二、請核定應繳之營建工程空氣污染防制費金額，俾使依規定繳費。 營建業主(起造人)： (蓋章) 負責人： (蓋章) 地 址： 中 華 民 國 年 月 日 承辦人員 科長  切 結 書 立切結書人(起造人) 今委託 (營造廠商或施工單位)於 地點施工，建照字號 號，今自願「放棄工程異動退費」之權利。 此致 新竹市環境保護局 立切結書人(起造人)： 營利事業統一編號(或身分證字號)： 立切結書日期： 年 月 日 新竹市申請營建工程空氣污染防制費專用完工證明書 工程名稱： 工程 管制編號：O 建照字號或合約編號： 營建業主名稱： (簽名、蓋章) 負責人(職稱及姓名) (簽名、蓋章) 本工程已於 年 月 日 完成 並由監造人(監造人名稱) 證明無誤。 此 致 新竹市環境保護局 承包(造)單位： (蓋公司或單位章) 負責人(職稱及姓名) (簽名、蓋章) 住址： 電話： 監造單位： (蓋公司或單位章) 監造人(職稱及姓名) (簽名、蓋章) 住址： 電話： (以上資料皆屬實，如有不實願負一切法律上之責任) 中 華 民 國 年 月 日 新竹市營建工程空氣污染防制費結算暨工程規模異動申報表 申請項目：結算申報(□分期繳交空污費程末期之結算 □一次繳交空污費工程 □工程規模異動申報) 1.工程名稱 2.管制編號 O O - 3.工地地址或地號 4.建照字號或合約編號 5.營建業主名稱 6.統一編號 7.營業地址 8.聯絡地址 9.聯絡電話 （ ） 10.負責人姓名 11.職稱 12.身份證字號 13.承包(造)單位名稱 14.統一編號 15.營業地址 16.聯絡地址 17.聯絡電話 （ ） 18.負責人姓名 19.身份證字號 工程規模異動情形 20.實際合約經費 億 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元 21.實際工程面積 （需附計算式） □建築面積 □總樓地板面積 □施工面積 □隧道平面面積□橋面面積 □開發面積 □M2 □公頃 22.申報停工天數 自 年 月 日至 年 月 日，共 日曆天 23.實際施工期程 自 年 月 日至 年 月 日，共 日曆天 24.實際應繳總金額 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整 25.已繳總金額 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整 26.滯納金 ($ ) 27.利息 ($ ) 28.□應繳 □應退 仟