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附件二 花蓮縣學生輔導諮商中心轉介單 轉介單位 ◎◎國小（中） 受轉介單位 花蓮縣學生輔導諮商中心 個案姓名 謝 o 花 班級 九年六班 性別 女 出生日期 86年12月23日 身分證字號 A234567890 導師姓名 葉大雄 輔導老師姓名 技小夫 監護人 謝胖虎 關係 父女 電話 03-0000000 居住地址 花蓮縣　 叮噹鄉　　噹噹村 　咚咚路　　一段　　一巷　一弄　　一號　　一樓 輚介原因類別 □兒少保(家暴)□妨害性自主■自殺(傷) ■情緒困擾■遭遇重大變故(雙親離異、喪親、適應困難、目睹死亡、受災、肢體受創) ■行為適應■其它：校園霸凌 主述 問 題說明 主述問題一描述：拒絕到校上課，父親載來學校後，還是會翻牆跑掉，若替代役去家中找人，會 拒絕開門。 問題對誰造成影響：導師 問題的頻率：一週 3 次，一次的持續時間：一整天，其它說明：會於中輟通報前又出現在學校問題什麼時候開始：七年級 問題的嚴重性（1-10分，評估嚴重程度）：10分，若要求到校上課，會以自傷威脅（若進入諮商系統，學校將保證可以穩定學生準時接受諮商）。 ◎主述問題二描述：自我傷害，以美工刀割手腕。 1.問題對誰造成影響：家長、導師、案主本身 2.問題的頻率： 2-3次，一次的持續時間：無法計算 ，其它說明：他人要求上學時，就會出現自傷行為 3.問題什麼時候開始：八年級上學期