《上消化道出血诊疗指南》精品讲稿.ppt

三、OGIB诊断流程 四、0GIB的治疗 支持 药物 内镜 血管造影 下栓塞 病因治疗 ①性激素，如炔雌醇和炔诺酮等 ②生长抑素及其类似物(如奥曲肽) ③沙利度胺，沙利度胺禁用于生育期女性。 ④促红细胞生成素 根据患者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发症情况给予适当的补液及输血治 疗，以维持生命体征并创造条件进行病因诊断。对缺铁性贫血的给予补铁以纠正贫血。 病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗及治疗无效者，可考虑药物治疗。 对于0GIB患者的治疗，尤其对急性大出血患者，应先复苏再明确诊断。 对双气囊小肠镜检查发现病变者，可同时治疗小肠血管损害且维持缓解时间较长。 主要用于OGIB 急性大量出血。 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识 一、基本概念 1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的：a.控制急性食管胃静脉曲张出血；b.预防食管胃静脉曲张首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）；c.改善肝脏功能储备。 2.食管胃静脉曲张出血与再出血： ①食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。内镜下可见曲张静脉活动性出血、曲张静脉上有“血栓头”。虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。 ②提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72h内出现以下表现之一者为继续出血。6h内输血4个单位以上，生命体征不平稳。收缩压＜70mmHg，心率＞100次/分或心率增加＞20次/分；间断呕血或黑便，收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定；药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L。 ③提示食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。出血控制后再次有活动性出血的表现（呕血或黑便；收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分；在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30g/L 以上）。早期再出血：出血控制后72h-6周内出现活动性出血。迟发性再出血；出血控制6周后出现活动性出血。 3.食管胃静脉曲张分级 我国的分型方法：a.按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级。 轻度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。 中度：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲 张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。 重度：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有无红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）。 b.胃静脉曲张的分类主要根据其与食管静脉的关系以及在胃内的定位 食管胃静脉曲张是食管静脉曲张的延伸，可分为3型。最常见的为1型静脉曲张，显示为连续的食管静脉曲张，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2-5cm。这种静脉曲张较直，被认为是食管静脉的延伸，其处置方法与食管静脉曲张类似。2型静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。3型静脉曲张既向小弯延伸，又向胃底延伸。 孤立的胃静脉曲张不伴食管静脉曲张，分为2型。1型位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样等。出现此型，需除外腹腔、脾静脉栓塞。2型位于胃体、胃窦或幽门周围，此行十分罕见。 Child-Pugh分级标准 临床生化指标 1分 2分 3分 肝性脑病（级） 无 1-2 3-4 腹水 无 轻度 中、重度 总胆红素 34 34-51 ＞51 白蛋白 ＞35 28-35 28 凝血酶原时间延长 4 4-6 ＞6 Child-Pugh分级标准是一种临床上常用的用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准。分数越高，肝脏储备功能越差。 如果是PBC（原发性胆汁性肝硬化）或PSC（原发性硬化性胆管炎）；总胆红素（umol/L）：17－68为1分，68－170为2分，170为3分； 分级：A级：5－6分 手术危险度小，预后最好； B级：7－9分 手术危险度中等； C级：≥10分 手术危险度较大，预后最差。 二、出血的一级预防 1.不同程度静脉曲张的预防措施： ①不推荐无静脉曲张者使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜检查1次。建议有轻度静脉曲张患者每1-2年胃镜检查1次。建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次。 ②轻度静脉曲张者若出血风险较大，推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血。出血风险不大时，使用非选择性β一受体阻滞剂的长期益处并未得到证实。但需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等。