therac-25事故分析报告therac-25事故分析报告学号13120273姓名王.docVIP

Therac-25事故分析报告 学号姓名：王琦 专业：交通信息工程及控制 Therac-25 及其功能简介 Therac系列仪器是由加拿大原子能有限公司（AECL）和法国CGL公司联合制造的一种医用高能电子线性加速器，用来杀死病变组织癌细胞，同时使其对周围健康组织影响尽可能降低。 放射线治疗肿瘤技术起源于20世纪60年代，Therac-25 属于第三代医用高能电子线性加速器，具有两种工作模式。其一是加速电子模式，用来治疗相对较浅的病变。其二是X射线模式，这种模式，将25MeV的电子束，转化为X射线，用来治疗较深度的病变。 Therac 6 和Therac20是Therac-25 的前身，Therac 6能量为6MeV，只有一种X射线工作模式，Therac20 属于第二代医用高能电子线性加速器，能量为20MeV，具有电子和X射线两种工作模式。这两种型号的仪器都具有独立的合乎工业标准的硬件控制系统，对病人的治疗完全依靠硬件实施，仪器采用硬件反锁技术控制过剂量辐射，治疗过程耗时较长。两种仪器都配置有PDP11计算机，但计算机控制属辅助性质，计算机软件控制仅为在某些情况下方便操作而设置。 Therac-25 由AECL独家制造，采用双通概念，使仪器的空间更加紧凑和易于使用。Therac-25 具有更高的能量，能够对深部的病变进行治疗，降低了治疗费用，缩短了治疗时间。Therac-25 同样采用PDP11计算机进行自动控制，与Therac 6 和Therac20不同的是，PDP11计算机通过软件对Therac-25 的全部操作进行控制，而且取消了硬件自锁装置. Therac-25 的操作过程如下： 操作人员进入治疗舱； 病人安置在治疗台上； 确定治疗现场数据，旋转治疗台，安置机器的各种附件； 操作人员离开治疗舱； 在控制台输入各种数据； 如果数据满足设置要求，屏幕上显示Verified,如下图1所示。表示治疗已经可以进行。 图1控制台屏幕显示 操作人员通过闭路视听设备观察病人的状况，如果在治疗过程中出现异常或病人抱怨，操作人员可采取下列方式停止机器运行 悬挂Suspend：在悬挂状态机器必须重启动才能运行 暂停Pause: 在暂停状态机器只需敲击键盘，就可继续运行 每次运行中暂停超过5次，需重启动。 包含经常发生的小错误在内，Therac-25 每天可能发生40次左右的错误、错误信息中极少涉及病人安全的信息。操作人员对这些错误信息习以为常，并不给予特别的重视。 事故情况简介 Therac-25 一共售出了11台，5台配置在美国，6台在加拿大，1985年至1987年共发生了6次放射剂量大规模超标的严重事故，全部设备于1987年召回。对原设计方案作了重大修改，其中包括安装防止软件错误发生的硬件保护装置。下面是这6次事件。 1985年6月，一名61岁的妇女在接受锁骨部位的10MeV电子射线照射，治疗中病人感到炙热和疼痛，大声喊叫.医生Tim Still无法解释，怀疑与过量辐射有关，并与AECL电话联系。AECL工程师答复称设备没有发生超剂量的可能。随后病人提出诉讼，病人由于遭受严重的烧伤，肩部和手臂被切除，但是诉讼也因为证据不足不能立案。 1985年7月，一个40岁女性子宫颈癌患者，在加拿大安大略 Hamilton接受Therac-25治疗，治疗剂量为200拉德，治疗过程中机器停机，显示出现出现‘HTILT’错误。同时控制台显示‘No dose’（无剂量）和治疗暂停，于是操作人员按键盘恢复继续运行，同样错误再次发生，在发生5次之后，机器进入悬挂状态，进行了重启动的操作。病人当时反应有强烈烧灼感和电击麻刺感。该病人在5个月后死亡。据以后的分析，该病人在治疗过程中实际受到15000拉德的辐射，对人体而言，辐射剂量达到1000拉德就已经是致命的了。 1985年12月，一名妇女经过X射线治疗后，对准Therac-25光束发射槽的肤色褪色并受伤。 1986年3月，一个男性背部肿瘤患者，在美国东得克萨斯ETCC泰勒医院接受Therac-25 治疗，治疗模式为电子射线，剂量为180拉德，面积为10厘米×17厘米，操作人员对设备操作十分熟悉，迅速敲击键盘，输入相关数据，发现模式显示为X（X射线），于是更改为E（电子射线），启动机器，机器很快停机，显示‘Malfunction 54’，这个信息的含义在说明书中没有明确定义，其解释是能量已发射，可能过低或过高。控制台显示为剂量过低，操作人员于是进行了恢复和重启动的操作，这时治疗舱内的病人已无法忍受，跳下床敲门，治疗被迫终止。5个月后该病人死亡，据分析该病人接受了16000至25000 拉德的辐射。 1986年4月在上述事件发生三周之后，美国东得克萨斯ETCC为一个男性面部皮