执业医师外科学创伤和武器伤.docVIP

第十九章创伤和武器伤 创伤（trauma）主要是指机械力作用于人体所造成的损伤。创伤是一个既古老又年轻的医学课题。说它古老，是因为自从人类诞生之日起，就开始出现创伤；说它年轻，是因为随着社会进步和医学发展，不少疾病已得到有效的治疗或控制（如某些外科疾病和烈性传染病），但创伤却有增无减，并被称为现代文明的孪生兄弟.以交通创伤为例，2002年全球因交通事故死亡118万人，伤3000万人以上。据世界卫生组织预测，2020年，全球因交通伤致死人数将达到230万，其中发展中国家占90％。 在我国，创伤和中毒在1957年死亡排序中居第9位，1975年升至第7位，1995年以后舟至第4位，每年因创伤致死的人数至少在20万人以上，受伤人数约数百万。我国历年道路交通事故及伤、亡情况见图19-1.（万） 创伤多发生于青壮年，对社会劳动力损失和家庭负担影响极大。按退休前寿命损失i年数（preretirement years of life 10st，PYLL）计算，道路交通事故所致的伤亡常高于其它任l何疾病。 创伤医学不仅是一个临床学科，而且也涉及到预防医学和基础医学领域。大量的实验和经验证明，创伤是可以预防的，如果我们对创伤的流行病学进行深入而全面的研究，分析其危险因素，提出相应的对策，可使创伤的伤亡不断降低。 第一节创伤分类 面对千差万别的创伤，首先应当进行创伤分类，这样才能确定创伤的性质和程度，为治疗提供必要的依据。现介绍几种常用的分类方法如下。 （一）按伤口是否开放分类 依体表结构的完整性是否受到破坏，可将创伤分为开放性和闭合性两大类。一般地说，开放性创伤易于诊断，但易发生伤口污染以至感染；闭合性创伤诊断有时相当困难（如某些内脏伤）。闭合性实质性内脏器官创伤时，污染往往不严重；而空腔内脏器官损伤时，如肠破裂，则可能发生严重的腹腔感染。 　　1.开放性创伤 在开放性创伤中，有穿人伤（penetrating wound）和穿透伤（perforating wound）两种。穿入伤是指利器或投射物穿人体表后造成的损伤，可能仅限于皮下，也可伤及内脏。与此相对应的是非穿人伤（nonpenetrating wound），是指体表完整而皮肤下组织发生的损伤，如挫伤等闭合性损伤。穿透伤是指穿透体腔和伤及内脏的穿人伤。也就是说，凡穿透各种体腔（脑膜腔、脊髓膜腔、胸膜腔、腹膜腔、关节腔）造成内脏损伤者均称之为穿透伤，反之为非穿透伤。 几种常见的开放性创伤： （1）擦伤（abrasion）：是最轻的一种创伤，系致伤物与皮肤表面发生切线方向运动所致，即皮肤与物体粗糙面摩擦后而产生的浅表损伤。通常仅有表皮剥脱，少许出血点和渗血，继而可出现轻度炎症，一般1～2天内可自愈。 　　（2）撕裂伤（1aceration）：钝性暴力作用于体表，造成皮肤和皮下组织撕开和断裂，如行驶的车辆、开动的机器和奔跑的马匹撞击人体时，易产生此类损伤。此类伤口形态各异，如瓣状、线状、星状等。撕裂伤伤口常见有特征性的细丝状物，恰似藕断丝连，系尚未断离的抗裂强度较大且富含胶原的纤维组织。撕裂伤伤口污染多较严重。 　　（3）切伤和砍伤（incised wounds or cut wounds）：切伤为锐利物体（如刀刃）切开体表所致，其创缘较整齐，伤El大小及深浅不一，严重者其深部血管、神经或肌可被切断。因利器对伤VI周围组织无明显刺激，故切断的血管多无明显收缩，出血常较多。砍伤与切伤相似，但刃器较重（如斧）或作用力较大，故伤口多较深，并常伤及骨组织，伤后的炎症反应较明显。 　　（4）刺伤（puncture wounds）：为刺刀、竹签、铁钉等尖细物体猛力插入软组织所致的损伤。刺伤的伤口多较小，易被血凝块堵塞，但较深，有时会伤及内脏，此类伤口易并发感染，尤其是厌氧菌感染。纤细的竹丝或木丝存留皮下时可造成剧痛。 2.闭合性创伤 （1）挫伤（contusion）：最为常见，系钝性暴力（如枪托、石块）或重物打击所致的皮下软组织损伤。主要表现为伤部肿胀、皮下瘀血，有压痛，严重者可有肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤力为螺旋方向，形成的挫伤称为捻挫，其损伤更为严重。内脏发生挫伤（如脑挫伤）时，可造成实质细胞坏死和功能障碍。 　　（2）挤压伤（crush injury）：为肌丰富的肢体或躯干在受到外部重物（如倒塌的工事或房屋）数小时的挤压或固定体位的自压（如全麻手术病人）而造成的肌组织创伤。伤部受压后可出现严重缺血，解除挤压后因液体从血管内外渗而出现局部严重肿胀，致使血管外间质压力增高，反转来又进一步阻碍伤部的血循环。此时，血管内可发生血栓，组织细胞可出现变性坏死。大量的细胞崩解产物，如血红蛋白、肌红蛋白等，被吸收后可引起急性肾衰，即挤压综合征。 　　挤压伤与挫伤相似，但受力更大，致伤物与体表接触面积也更