乌鲁木齐市遗体捐献.doc

PAGE 2 编号＿＿＿＿＿＿＿ 乌鲁木齐市遗体捐献 申请登记表 申请人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 乌鲁木齐市红十字会 填 表 说 明 填写本申请登记表一式三份，字迹工整； 交回申请登记表时，请附三张一寸正面半身照片； 主要职业：如工人、农民、教师、医务人员、公务员、干部、个体或自由职业者等； 户籍所在地址：应按户口簿登记的住址填写完整； 常住地地址：应按现在常住地址填写完整； 要求撤销登记的，应携带《乌鲁木齐遗体捐献申请登记表》和《捐献卡》到原登记机构办理撤销手续。 联系单位：乌鲁木齐市红十字会事业发展部、红十字志愿工作委员会办公室 单位地址：乌鲁木齐市新兴街5号（市委、市政府第二联合办公楼7号楼6层） 联系电话：0991-4614501 邮编：830063 工作时间：周一至周五 捐献电话：0991-4362434 3579931 3579928 3579933 网址： HYPERLINK /main.asp /main.asp 申 请 表 照片 照 片 我自愿将自己的遗体无条件地奉献给医学科学事业， 为祖国医学教育和提高疾病防治工作水平，贡献自己最 后一份力量。 请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理手续。 此致 敬礼 申请人签章： 年 月 日 申请人姓名： 性别 年龄 籍贯 出生日期 年 月 日 证件类型：□身份证 □军人证 证件号码： 文化程度：□小学或以下 □初中 □高中或中专、技校 □大专 □大学 □研究生或以上 工作单位及具体部门 职务 主要职业 单位地址 邮编 单位电话 户籍所在地住址 常住地住址 住宅电话 移动电话 联系电话 邮编 健康状况：（如患有疾病，请注明疾病名称） 遗体捐献是否需要保密：□是 □否 公证情况 是否公证 公证号 公证人 备 注 遗体捐献可委托以下人员为执行人： 近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）； 关系密切的亲友； 工作单位、居委会、村委会、养老机构； 其他有关单位。 执行人姓 名 与申请人关系 性别 年龄 身份证号码 工作单位 单位电话 家庭住址 邮编 联系电话 备注 执行人请做好下列事项： 请与登记机构和接受单位保持联系。捐献人逝世后，请在12小时内通知接受单位，商量有关具体接受事宜。 捐献人逝世后，凭医院出具的“居民医学死亡证明”到捐献人户籍所在地公安部门办理户口注销，并将公安部门出具的“殡葬许可证明”，连同捐献卡、有关的“遗嘱”交接受单位。 接受单位依据捐献人的捐献卡和殡葬许可证明及时接受遗体。 执行人意见： 执行人签章： 年 月 日 遗体捐献是否委托他人代为办理： □是 □否 委托登记人与捐献人关系： 近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）。 关系密切的亲友 工作单位、居委会、村委会、养老机构 委托登记人签章： 年 月 日 申请人备注： 变更记录： 登记机构（盖章）： 年 月 日 撤销记录： 登记机构（盖章）： 年 月 日 接受单位意见： 登记机构（盖章）： 年 月 日