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聖母醫護管理專科學校生活輔導組 房東基本資料冊 房東編號：_________ 房東姓名：_________聖母醫護管理專科學校學生校外租屋資訊建置申請表 申請日期： 年 月 日 租屋 地址 縣 市(鎮) 里 路 段 街 巷 弄 號 樓 房東 電話 (公司) ________________ (手機) ________________ 房東 姓名 ○ 先生 / ○ 小姐 證明 文件 □房東身份證明 □建物使用執照 □委託書 □房屋所有權狀 □房屋契約書（二房東） 聯絡人 ○ 先生 / ○ 小姐 聯絡人 電話 (公司)____________ (手機)____________ 與 房東關係 租金 ○ 每月 ○ 每學期 ________ 元 押金 __________ 元 其他 費用 建物樓層 樓 層 坪數 坪 隔間 □ 木 板 □ 水 泥 □ 其 他 _________ 獨立 電表 ○ 有 ○ 無 房型 □ 公寓（大樓） □ 透天 □ 套房 □ 雅房 出租房間數 ___ 間 / 餘____ 間 性別限制 ○ 無限制 ○ 男 ○ 女 住屋認證 □ 住屋安全認證（○一級○二級○三級）□ 愛心房東表揚 ______ 年度 □ 消防檢驗合格 □ 其 他 __________________________ 安全設施 □ 門禁系統 □ 滅火器 □ 偵煙設備 □ 消防系統 □ 逃生梯 □ 緩降梯 □ 照明設備 □ 監視錄影設備（系統）□ 瓦斯熱水器強制排氣設備 □ 其 他 ________________________ 屋內設備 □ 天然瓦斯 □ 桶裝瓦斯 □ 瓦斯熱水器（屋外） □ 瓦斯熱水器（屋內）□ 電視機 □ 電熱水器 □ 電冰箱 □ 冷氣機 □ 中央空調 □ 洗衣機 □ 脫水機 □ 烘衣機 □ 衣 櫃 □ 床 鋪 □ 檯 燈 □ 電 話 □ 第四台 □ 書 桌（椅） □ 寬頻網路 □其 他 __________ 備註 聖母醫護管理專科學校房屋賃租合作房東切結書 說明：此切結書為聖母醫護管理專科學校與房東合作之注意事項，為保障你的權益，請仔細閱讀，如果你願意與我們繼續合作，請於最後簽名處簽名，如有不實，為保障同學的租屋安全，我們將無法與你合作。 1. 本人同意接受組派人至本人所欲出租之租賃處(地址：______________________________________)探訪、拍照並作紀錄，以提供學生承租時之參考。 2. 本人確認所欲出租之租賃處結構無安全之虞，且非屬海砂屋、輻射鋼筋屋、頂數加蓋等之危險建築，否則願負一切賠償責任。 3. 本人確認本人所欲出租之租賃處非違章建築。 4. 本人確認本人所欲出租之租賃處熱水器確定安置於戶外，並無安全之虞。 5. 本人確認本人所欲出租之租賃處確實設有消防設備，並作定期檢驗，以供緊急消防之使用。 6. 本人確認本人所欲出租之租賃處有適當門禁，無偷拍、偷窺等不良事情發生。 7. 本人聲明本人於虎尾科技大學的「房東基本資料冊」中所填寫資料均屬，如有偽造，負相關法律責任。 如願意配合以上各項措施，請簽署同房東簽名_____________ 聯絡電話_______________ 簽署日期______________ 房東租賃處房屋所有權狀(房屋稅單)身份證影本黏貼處 【二房東請附上與大房東簽訂之契約書以示可轉租之證明】 --------------------請浮貼----------------------