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广州市扶助残疾人教育经费申请表 （生活补助类） 学生姓名 性别 学生本人的残疾人证号 出生年月 身份证号 民族 家庭住址 户口所属 区（县级市） 街道(镇) 居委(村) 家庭电话 学校全称 年级、班级、专业 教育形式 全日制就读（ ） 学校送教上门（ ） 学分制（ ） 其它（ ） 学校详细地址 是否 寄宿 是（ ） 否（ ） 学历 层次 义务教育（ ） 中等教育（ ） 高等教育（ ） 家庭 成员 情况 关系 姓 名 工作单位 职务 文化程度 月收入 父亲 母亲 父、母是否残疾人，如是，请填写残疾人证号 家庭 经济 情况 广州市特困职工证 证件编号（ ） 城镇（农村）居民生活最低保障金领取证 证件编号（ ） 广州市城镇（农村）低收入困难家庭证 证件编号（ ） 其它困难： 审 核 意 见 学校证明： 1．该学生属我校寄宿学生( )； 2．该学生属我校非寄宿学生( )； 3．该生所在的年级、班级、专业是： 班主任签名： （学校盖章） 年 月 日 1.该家庭属低保家庭（ ）； 2.该家庭属低收入家庭（ ）； 3.该家庭属特困职工（ ）； 4.除上述以外其他情况（ ）。 核验人： （街道、镇残联盖章） 年 月 日 广州市扶助残疾人教育经费申请表 （教育奖励类） 学员姓名 性别 残疾人证号 出生年月 联系电话 （家） （手机） 家庭住址 户口所属 区 街道(镇) 居委(村) 邮政编码 教育机构全称 年级、班级、专业 教育机构地址 教育机构电话 申请教育奖励类别 中等教育（ ） 大专（ ） 本科（ ） 研究生（ ） 学员就读时间 年 月 至 年 月 毕业时间 证书编号 （至少填一项） 录取通知书编号 毕业证书编号 学历认证编号 区、县级市残联核验意见 经核验资料，该残疾人符合领取教育奖励金条件。详见复印件。 证明人： 证明时间： 申请人： 填表时间： 广州市扶助残疾人教育经费申请表 （文化补习与成人教育工作补助类） 学员姓名 性别 残疾人证号 出生年月 联系电话 （家） （手机） 家庭住址 户口所属 区 街道(镇) 居委(村) 邮政编码 教育机构全称 所在班级 教育机构地址 教育机构电话 教育机构性质及主管单位 公办 （ ） 民办 （ ） 主管单位 教育机构办学形式 （只能勾选其中一项） 高中学历教育残疾人班 （ ） 中等职业教育残疾人班 （ ） 非全日制大学学历教育残疾人班 （ ） 全日制大学学历教育残疾人班 （ ） 中等教育残疾人随班就读 （ ） 高等教育残疾人随班就读 （ ） 文化补习补助类别 文化补习课程 主要教学内容 授课人 课时数 小学 初中 高中 送教上门 其它 残疾人确认就读 时间 本人于 年 月 至 年 月在 （填写机构名）接受教育。 残疾人签名： 时间： 年 月 日 填表人： 教育机构公章： 公开方式：主动公开 广州市残疾人联合会办公室 2012年11月12日印发 - 1 -