健康证号证书号编号-河南出入境检验检疫局.docVIP

健康证号： 证书号： 编号： 河 南（ 洛阳 ）国 际 旅 行 卫 生 保 健 中 心 HENAN(LUOYANG)INTERNATION TRAVEL HEALTHCARE CENTER 姓/Surname 名/Given Names 　性别/Sex□男/Male 职业/Occupation □女/Female 出生日期/Date of Birth 证件号码/Passport or ID No 年/YYYY 月/MM 日/DD 国籍/Nationality 目的地(国家或地区)/Main destination (Country/region) 通讯地址(中国)/ Mailling address(China) 电话号码(中国) /Telephone number(China) 按入境或出境目的分类/Classification by purpose of entering or departure (以打“√”选择/To be completed with“√” □入境(Entry) □出境(Exit) □商务人员/Businessman(or woman) □公务人员/Officer □劳务人员/Laborer □留学人员/Student □定居人员/Immigrant □交通人员/Staff of means of transport □探 亲 者/Visitor □旅 游 者/Traveler □归国人员/Chinese back to China □涉外婚姻/Transnational Marriage □从业人员/（食品和饮用水）Food drinking water handler □其他人员/Others 体检日期/Date: 年/YYYY 月/MM 日/DD X线编号： 发证人： 取证人： 取证日期： 年 月 日 国际旅行人员健康检查记录 HEALTH EXAMINATION RECORD FOR INTERNATIONAL TRAVELLER 外科 surgery 医师签字： Signature of physician 皮肤、巩膜、淋巴结 Skin Sclera Lymph nodes 头部和颈部 Head Neck 脊柱和四肢 Spine Extremities 泌尿生殖系统 Genitourinary System 内科 Medicine 医师签字： Signature of physician 身高 厘米 Height cm 体重 公斤 Weight kg 血型 Blood type 体温 ℃ Temperature 脉率 次/分 Pulse rate times/min 血压 / mmHg Blood pressure 胸部和肺部 Chest Lungs 心脏 Heart 腹部 Abdome 神经精神系统 Neuropsychiatric System 五官科 E.E.N.T 医师签字： Signature of physician 裸眼视力 左 右 Innc. Vision Left Right 矫正视力 左 右 Corr. Vision Left Right 辨色力 Color Sense 听力 左Left Hearing右Right 眼、耳、鼻、喉 Eyes, Ears, Nose, Throat 其他所见 Other abnormal findings 医师签字： Signature of physician 心电图 E.C.G 医师签字： Signature of physician 腹部超声 Abdomen Ultrasound 医师签字： Signature of physician 胸部X光 Chest X-ray 医师签字： Signature of physician 化验室检查 Laboratory Tests 检查者