民政事务局-香港青年服务团.DOC

民政事務局 「香港青年服務團」計劃申請表 重要事項：請把填妥的申請表格，連同身份證/護照及回鄉証副本和近照2張，以郵遞方式或親身提交至香港青年服務團 (地址: 香港添馬添美道2號政府總部西翼13樓)。 申請項目及服務期 (請參閱申請人須知第4項) □ 半年（上學期） □半年（下學期） □全年（上下學期） □ 我願意接受支援教學以外的義工服務崗位 □ 我有興趣透過此服務完成香港青年獎勵計劃服務科，我現時的章級是 ( )金章 ( )銀章 ( )銅章 (I) 個人資料 英文姓名 (請以正楷填寫) 姓氏 名字 中文姓名 中文姓名電碼 出生日期 是否香港特別行政區永久性居民 □ 是 □ 否 日 月 年 香港身份證/護照號碼 性別 □ 男 □ 女 回鄉証號碼 回鄉証有效期至 日 月 年 現就讀學校名稱/現職機構名稱 就讀班級/職位 通訊地址 日間聯絡電話 住所電話 電郵地址 (有關服務團的消息將透過電郵發放) 圖文傳真 (II) 就學詳情 (按就讀日期順序由近至遠列出) 就讀日期 (月/年) 曾經/現在就讀的學校、學院、大學 上課方式 (例如：當地院校全日/兼讀制、遙距授課等) 就讀班級/課程及已獲取/將獲取的學歷 (例：中一至中七；副社會科學學士；榮譽文學士 – 二級榮譽甲等 (主修：地理、副修：歷史) 頒授日期 (月/年) 由 至 (III) 截至目前為止的全部就業詳情 (按任職的日期順序由近至遠列出) 日期 (月/年) 機構名稱 全職或兼職 職位 工作性質 由 至 (IV) 義務工作 (按日期順序由近至遠列出) 日期 (月/年) 機構名稱 職位 工作性質 由 至 (V) 其他資料 學校/機構/個人推薦信 □ 有 (請列明並夾附有關信件) □ 沒有 普通話能力 □ 熟練 □ 一般 □ 未能掌握 健康狀況 □ 健康 □ 在過往三年內曾入院留醫 (如有，請說明) □ 在過往三年內曾患有嚴重的疾病 (請列出) 患有長期性之疾病 (請列出) (如：糖尿病、癲癎症等) 藥物敏感 □ 有 (請列出) □ 沒有 香港緊急聯絡人 與參加者關係 聯絡電話 (V) 自我介紹 (約500-1000字) - 包括簡述個人才藝、專長、申請原因及對本計劃的期望 (請以中文書寫) (如空間不敷應用，請另紙書寫)備註：如你專長於以下方面，請註明及作簡單介紹，以作參考。 □ 音樂 ___________ □ 美術 ___________ □ 英語 ___________ □ 電腦 ___________ □ 體育 ___________ □ 地理 ___________ □ 心理輔導 ___________ □ 其他(請註明) _______________ (VII) DECLARATION 聲明書 本人明白如故意虛報或隱瞞重要資料，貴局將不會處理這申請。即使獲貴局接納申請，本人亦有可能被終止參加計劃。 本人明白並同意香港特別行政區政府利用上述資料處理「香港青年服務團」計劃的申請，及就有關申請諮詢本申請表內所述的組織或機構 (例如查核資歷、健康情況及品行等)。 如果獲選，本人承諾將會： 參加所有出發前的簡介會、訓練及工作坊； 在出發前按民政事務局建議的範圍購買個人保險；及 在服務完成後交回週記、小組項目建議及綜合服務報告，並出席交流活動與青年分享經驗，以協助推廣「香港青年服務團」計劃。 我同意 / 不同意 * 民政事務局於日後就其他青年發展活動與本人聯絡。 申請人簽署 日期 *請刪除不適用者 「香港青年服務團」 申請人須知 以下備註為填寫「香港青年服務團」 申請人在填寫「香港青年服務團」/證書或其他學歷/義務工作證明文件的正本。 申請人在本申請表內所提供的個人資料，將用於處理有關上述計劃的申請，及就有關申請諮詢本申請表內所述的組織或機構(例如查核資歷、健康情況及品行等)。未獲取錄的申請人可能會被列入本期候補名單或下期申請者名單。 申請人須表明欲參與計劃的時段，半年（上學期）的服務期一般為9月至翌年1月，半年（下學期）的服務期為2月至7月，全年（上下學期）的服務期則為9月至翌年7月。此外，申請人亦須表明是否願意接受支教以外的其他義工崗位。民政事務局將按參加者的專長和意願配對服務崗位，而民政事務局擁有最終決定權。 申請人可透過此服務活動完成香港青年獎勵計劃服務科要求。 填妥本表格後，請保留副本一份，作個人參考之