早产儿的特点及临床管理.ppt

早产儿的特点及临床管理 早产儿也称未成熟儿。国内指胎龄小于37周的新生儿，但在临床上更注重胎龄32周或体重1500克的小早产儿或称极不成熟儿。因为他们发生率不高，仅在早产儿中占8~10%，但死亡却在早产儿中占一半以上,而且往往发生在出生早期. 由于其各器官形态功能尚未成熟，生活能力低下，其生存需要面临许多问题。涉及低体温，呼吸，喂养，感染，黄疸，贫血等多个方面。 早产儿带来的高围产儿死亡及体格智能发育障碍是儿童医疗保健的难题。由于抢救治疗所导致的高额花费，与其预后对比也是多年来医学伦理学争论的一个重点。对于极低出生体重儿是否抢救的问题发达国家对几百克重的新生儿也会尽力抢救。 发展中国家与发达国家态度不一致。过去国内曾有看法，主要考虑抢救代价高、病残者多等原因。随着围产医学的发展认识到极低出生体重儿成活率在一定程度上反映出一个国家，一个医院的围产保健和诊疗水平。以赶超国际先进水平，围产医学与国际接轨的战略认识来讲应受到重视。 近年来早产儿的成活率有很大的提高。所以提高早产儿的成活率，降低死亡率，减少伤残率显然是我们围产工作者的重要任务之一。故本节讨论重点主要放在对小早产儿的医学认识及正确管理上。 一、体温调节功能差 早产儿主要是极低出生体重儿，由于体温调节中枢发育不完善，体表面积大，散热快，表现为体温不稳定易出现低体温。由于御寒能力差，容易受寒冷损伤出现新生儿硬肿症。 特别是早产儿出生复苏时如不加以保暖和及时揩干全身羊水每10分钟体温就会下降 0.5~1度 损害极大甚至使复苏最终归于失败。 早产低体温的主要原因有： （1）体温调节中枢不成熟 散热中枢和产热中枢不能维持平衡，调节功能差这是小早产儿体温不稳定的主要因素。 （2）散热过快，产热不足 体表面积相对大于成人，加上皮肤薄嫩，体表血流丰富，不显性失水增加每克液体蒸发可带走539卡的热量，故易失温。早产儿本身肌肉含量少，活动少，产热少，但新生儿的产热主要是棕色脂肪组织和糖原，这在早产儿中储备是不足的，容易耗竭， （3）汗腺发育不全 由于泌汗功能差，如暖箱的温度过高或外环境温度过高时易出现发热。所以通常早产儿室的室温应在24~26度，相对湿度应在55~65%，暖箱的温度一般在32~36度。应视早产儿大小体重愈轻，箱温越接近早产儿的体温。所以做好早产儿的保暖非常重要，且并不容易做好。 北京妇产医院做过调查认为新生儿的保暖不仅在基层医院就是在许多大城市医院也做得并不理想。所以建议将早产儿的正常体温值升为36.5~37.5度是有道理的。所以在临床工作中不要以为将婴儿置于开放暖床或暖箱中或测颈下和腋下温度正常就算保温了， 还应该注意触摸手脚是否温暖，精神反应是否良好，如发现体温记录虽正常但手脚皮肤却凉，精神反应也差，此时如将箱温提高（1~2度）患儿手脚变暖，精神反应也好转。 足以说明早产儿的自我控温能力差。如箱温调节不当就不能达到保温的效果。以往曾见到有的早产儿睡在暖箱中好好的但突然却发生了肺出血，实际上一个重要的原因就是箱温不够慢性受冷，最后导致或加重了肺损伤，所以注意保暖是早产儿管理的第一步。 二、? 呼吸功能未成熟 表现为哭声低微或不哭，呼吸浅快节律不规则，约有30~40%的早产儿出现呼吸暂停和阵发性青紫，对氧的依赖明显大于足月儿，有时停氧过急或过快也会诱发呼吸暂停（但无指征的吸氧和血氧分压过高又会引起早产儿视网膜病 ） 。 喂奶后，特别是喂得过快过急也容易出现青紫，其原因是： （1） 呼吸中枢发育不成熟， 呼吸运动弱，呼吸节律不规则时快时慢，常出现一过性的呼吸停止，10秒钟内又自行恢复或刺激后恢复，这种现象可持续到生后10~20天。 所以临床上严密监护其呼吸状态非常重要 （目前主要依靠呼吸仪或多参数监护仪）也有报道早期运用氨茶碱预防早产儿呼吸暂停取得效果。 （2） 呼吸器官功能不全 早产儿呼吸道管腔狭小，加上软骨环发育差，管腔支撑力不强，炎症或有吸入时易发生梗阻，纤毛运动差，不具有咳嗽反射，排痰和清除粘液功能弱，易加重梗阻形成肺不张和吸入性肺炎。 小早产儿出生时有吸氧指征时一般应吸氧，但要监测血气和经皮氧饱和度，给氧时头颈仰卧保持平直，不应给枕头，以免俯曲阻碍气道。如用头罩吸氧时要注意氧浓度和氧流量，一般吸入氧浓度可达50~60%，氧流量应在4~5L/min以上，（流量太小会造成罩内二氧化碳浓度过高）。 应注意保持呼吸道通畅。吸痰操作应注意负压，一般不超过100mmHg，每次时间不超过10秒。应无菌操作。另