股骨粗隆间骨折93232.ppt

股骨转子间骨折 平遥古陶骨伤科医院 一、概述 股骨转子间骨折是老年常见的髋部骨折，转子间骨折发病率对比股骨颈骨折约为1:3，患者平均年龄70岁，比股骨颈骨折患者高5—6岁。与股骨颈骨折不同的是，股骨转子部大多为松质骨，骨折两端血供丰富，骨折很少发生不愈合，但易发生髋内翻。由于患者高龄，卧床时间长，由此引起的并发症多，死亡率为15%--20%。 二、诊断思路 （一）、病史要点：老年人骨折疏松，行动不便，跌倒时易致股骨转子间骨折。由于转子部受到内翻及向前成角的复合应力，可引起髋内翻畸形和小转子的蝶形骨折，小转子也可受到髂腰肌牵拉引起骨折，转子区骨折因周围是松质骨，故粉碎性骨折多见。 (二）、查体要点： 1.患者外伤后髋部疼痛，不能站立或行走。 2.大多数患者下肢缩短和外旋畸形明显，少数无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，则畸形不明显。 3.患侧大转子升高，局部肿胀和皮下瘀斑，患部有压痛，轴向叩击痛明显。 （三）、辅助检查： 1.常规检查：常规拍摄患髋的正侧位X线片，观察转子间骨折的详细情况并指导分类。需要注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的x线片暂时未见骨折线者，仍按骨折处理，等待1—2周后再摄片，因骨折部位骨折吸收，骨折线可以显示出来。 2.特殊检查：对于难以确诊的转子间骨折，早期诊断可以采用CT、MRI检查。CT检查时采用薄层扫描，并行冠状位和矢状位二维重建和三维重建；MRI检查对于早期隐匿骨折显示较好，敏感性优于骨扫描，扫描时在脂肪抑制相上能清晰看到骨折后水肿的骨折线。 （四）、分类： 1.目前多采用Tronzo-Evans分型： Ⅰ型：单纯转子间骨折，无移位； Ⅱ型：转子间骨折伴移位； Ⅲ型：转子间骨折合并大转子骨折； Ⅳ型：转子间骨折伴小转子骨折； Ⅴ型：转子间骨折伴大小转子骨折； Ⅵ型：反转子间骨折； 2.AO分型： （1）A1组：单纯的两块骨折； （2）A2组：在内侧皮质有两个以上水平的骨折； （3）A3组：骨折线通过股骨外侧皮质； （五）诊断标准： 1.患者多有明显外伤史。 2.查体局部肿胀、疼痛，多有下肢外旋畸形和活动受限。 3.X线片显示转子间骨折并指导分型。 4.对难以确诊的患者采用CT扫描并行二维、三维重建或MRI检查。 （六）鉴别诊断： 1.股骨颈骨折：有髋部外伤史，局部疼痛，外旋畸形多小于60°，单纯根据外旋畸形判断骨折不够准确，需拍摄x线片明确诊断。 2.髋关节骨折脱位：髋关节骨折脱位多有明显的特征，髋关节处于屈曲、内收、内旋弹性固定位或外展外旋屈曲弹性固定位，X线片可明确诊断。 （七）诊断流程（图4-16）： 病史多有外伤史 ↓ 局部肿胀、疼痛，多有下肢外旋畸形 ↓ 正侧位X线片↘ ↓ 必要时CT、MRI检查 确定诊断↙ 三、治疗 （一）保守治疗：由于转子间骨折保守治疗卧床时间长，并发症多，骨折容易移位。目前，保守治疗已基本放弃，仅适用于个别年龄过大、体质差，有严重的器质性病变，无法耐受手术者，可采用骨牵引6周，再改用皮肤牵引，保持下肢于中立位，2—3个月骨折初步愈合后，扶拐部分负重。 （二）手术治疗： 1.治疗原则：转子间骨折的坚强内固定和患者早期功能锻炼被认为是标准疗法。手术的目的是要达到骨折端坚强和稳定的固定。手术前通过x线区分骨折属于稳定性和非稳定性非常重要。若小转子骨折较大且有移位，后内侧有明显的皮质骨缺损，属于Tronzo-EvansⅢ型、Ⅳ型骨折，表明复位后有潜在的不稳定性。 2.手术方法：转子间骨折常用的内固定方法有两大类：带侧板的髋滑动加压钉和髓内固定系统。 （1）DHS和动力髁螺钉系统（DCS）：DHS是临床常用的内固定钢板，它的钉板角度多设计为135°，含有可伸缩的固定装置，允许骨折近端在固定装置上滑动实现骨折端的加压。DHS的松质骨螺钉进入股骨头的深度对近端骨折块的拉力至关重要，螺钉顶端距软骨下骨应在1cm之内。鉴于大部分转子间骨折的患者均有明显的骨量减少，因此，选择股骨头颈部位骨折量最好的部位进行内固定非常重要。目前，较为一致的看法是加压螺钉位于股骨头颈的中央或稍偏下方。若患者股骨大转子有严重粉碎的不稳定性骨折，可以