PCI围手术期抗凝策略探讨.ppt

PCI围手术期优化抗凝策略探讨 内容 ACS初始抗凝药物的选择 PCI术中抗凝策略的探讨 PCI术后抗凝的问题与挑战 2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新 选择保守治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则 2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新 选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则 2012 ESC 指南：STEMI治疗需使用抗凝剂 直接PCI：必须使用一种注射型抗凝剂（IC级） 溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至8天 （IA级） 保守治疗：推荐DAPT基础上加用一种抗凝剂（UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠） Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215 直接PCI辅助抗凝的推荐 Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215 STEMI溶栓辅助抗凝的推荐 Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215 小结 ACS一旦发生，无论是STEMI还是UA/NSTEMI，无论采取保守还是介入治疗方案，抗血小板基础上加用抗凝药物是治疗基石。 2012年ESC STEMI指南不推荐磺达肝癸钠用于直接PCI的辅助抗凝。 目前尚缺乏比伐卢定用于ACS保守治疗的循证医学及指南推荐。 内容 ACS初始抗凝药物的选择 PCI术中抗凝策略的探讨 PCI术后抗凝的问题与挑战 如何实现ACS患者从急诊室到导管室的顺利过渡 11 UFH虽然在导管室得到广泛使用但不足之处也令临床医生烦恼 高度的个体间变异，无法预测的抗凝血效果，需ACT或 aPTT 监测 。 有天然抑制剂 (PF4)： 被血浆成分所中和，包括活化的血小板释放的血小板因子4。 刺激血小板聚集，可能加速栓子形成。 肝素导致的血小板减少症 疗效反跳？ 停药后(血栓形成过程的恢复或加剧）缺血事件增加 在导管室进行 PCI时，普通肝素能否被取代?  13 低分子肝素可能是更好的选择 比小剂量肝素抗凝效果更好 固定剂量，可以预计的临床效果 良好的药代动力学 抗因子 Xa作用较抗凝血酶作用强 血小板减少症发生减少 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少 然而也存在对低分子肝素引起的导管内血栓的担心…… 这些担心来自于一些临床的病例报道 结论：WEST研究执行委员会强烈建议在此研究中接受直接PCI的患者术前追加0.3mg/kg依诺肝素静脉注射。 病例来自The Which Early ST Elevation Therapy(WEST) 研究，旨在比较在STEMI患者中早期溶栓或行直接PCI的疗效与安全性。 在36例接受直接PCI的患者中，有3例发生导管内血栓相关的并发症。 WEST研究中依诺肝素的给药方案：首诊时即给予依诺肝素1mg/kg皮下注射。方案允许但不要求在行直接PCI术前静脉追加依诺肝素 Can J Cardiol Vo l22 No 6 May 1,2006 建议：患者年龄≥ 75 岁 : 无需给予负荷剂量，皮下给予0.75 mg/kg，q12h 肌酐清除率CrCl ≤ 30ml/min 的患者: 皮下给予1.0 mg/kg，q24 h 拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药6小时后（静脉给 药4小时后）拔管。 s.c.：皮下注射；q12h：每隔12小时给药一次；i.v.：静脉给药 目前PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量 两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致 ExTRACT-PCI亚组分析，接受PCI治疗的患者中，依诺肝素与普通肝素相比，显著降低死亡和心梗再发的风险达23％ J Am Coll Cardiol 2007;49:2238–46 事件 依诺肝素 普通肝素 比值比 P值 n=2,236 n=2,375 TIMI 严重出血 1.4％ 1.6％ 0.87 (0.55-1.39) 0.561 TIMI轻度出血 3.3％ 2.4％ 1.34 (0.95-1.88) 0.093 TIMI严重出血或 4.6％ 4.0％ 1.15 (0.88-1.51) 0.310 轻度出血 颅内出血 0.2％ 0.4％ 0.42 (0.13-1.35) 0.182 卒中 0.3％ 0.9％ 0.30 (0