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上海市特殊儿童入学健康评估表 编号：□□□□□□□ 儿童姓名： 性别: □男 □女 民族： 籍贯： 出生日期： 年 月 日 年龄： 岁 月 胎次： 产次： 户籍情况：□本市 □外地 家庭地址： 省 市/区 路 号 室 父名： 年龄 职业 文化程度 母名： 年龄 职业