TCI麻醉--张艺泷.ppt

静脉靶控输注（Target Controlled Infusion—TCI） 解放军总医院麻手中心 张艺泷 手术室环境的污染 20世纪60年代后期，手术室的环境污染问题才得到广泛重视 吸入麻醉气体的外漏或麻醉废气的排放是手术室环境污染的主要来源 目前尚无完备的监测系统检测麻醉废气浓度 吸入麻醉药造成的手术室污染不容忽视 美国国家职业安全和健康学会（NIOSH)建议手术室内大气中氧化亚氮不能超过25 ppm，卤代麻醉药不能超过2 ppm(如与氧化亚氮合用不能超过0.2 ppm) 然而当环境中浓度超过NIOSH建议最大浓度好几倍时人们才能察觉到（有研究表明，50%的自愿者能闻到33 ppm的氟烷，感觉阈值在3—100 ppm之间。因此当人们闻到麻醉气味时其浓度已经超过NIOSH建议的最大浓度水平） 手术室环境污染对人体的潜在危害 麻醉医师每天在手术室接触8h麻醉废气后，要有16h的洗出时间，如果在16h内重新接触麻醉废气，麻醉医师体内的麻醉废气势必因无法排尽而逐渐积聚达明显的危险程度 麻醉废气对人体的影响，包括心理行为改变，慢性遗传学影响(包括致突变、致畸形和致癌)以及对生育功能的影响等目前尚缺乏有说服力的资料 。但长时间在没有排污设备的手术室内工作，麻醉废气在体内蓄积后，对身心的影响不可忽视 即使接触微量的麻醉废气其危害也 相当于每日吸11-20支香烟 长期接触麻醉废气可损伤医护人员肝细胞功能 30名麻醉科医护人员注射利多卡因后15分钟测定血清单乙基甘氨酸二甲苯胺（MEGX) 水平，MEGX可直接反映肝细胞的功能 研究显示，长期暴露于麻醉废气导致医护人员的肝细胞功能下降，并随着工作年限的延长而加重 全身麻醉方式 吸入麻醉 静吸复合麻醉 全凭静脉麻醉 静脉麻醉 静脉麻醉有悠久的历史，但静脉麻醉相对于吸入麻醉一直处于配角地位，多数用于吸入全麻诱导、辅助吸入全麻、基础麻醉或比较短小的手术 静脉麻醉发展概况 1932年 Helmut Weese(德国药理学教授1897-1954)用环己烯巴比妥进行麻醉,使静脉麻醉得以普及,因此,Helmut Weese被称为静脉麻醉之父 1934年 Lundy(美国)及Waters(美国)将硫喷妥钠用于临床 1960s年 药代动力学模型用于指导静脉输注方案的制定 1986年异丙酚用于临床 1980s年计算机控制输注及靶控输注系统 1996年‘Diprifusor’ TCI系统 以往静脉麻醉的不足 可控性较差 药物代谢受肝肾功能的影响 依体重计算用药不科学 反复使用静脉麻醉药物会蓄积在体内，难以迅速消除 无法连续监测血药浓度变化 麻醉深度难以判断，担心会发生术中知晓 全凭静脉麻醉的成熟的支点 静脉超短效药物的开发—异丙酚、瑞芬太尼 肌松药物拮抗剂—ORG25969（未上市） 基于药代动力学和药效学研究而进步的静脉给药技术—靶控输注泵 麻醉深度监测系统—脑电双频谱指数（BIS）、听觉诱发电位（MLAEP） 静脉麻醉给药方法 单次静脉注射 重复静脉注射 持续静脉滴注 持续静脉输注 按一定量和速度以微量泵静脉持续输入 靶浓度控制静脉输注（TCI） 静脉给药方法—单次和重复静脉注射 静脉给药方法—持续静脉注射 持续静脉输注麻醉选药原则 线性的量-效关系 可控性强 效应室排泄半衰期（ T1/2ke0）短 起效快 时-量相关半衰期（T1/2cs）短 苏醒快 静脉给药方法— 靶控输注（TCI） TCI-静脉麻醉的里程碑 是以药代-药效动力学理论为依据，利用计算机对药物在体内过程、效应过程进行模拟，并寻找到最合理的用药方案，继而控制药物注射泵，实现药物血浆浓度或效应部位浓度稳定于预期值，从而控制麻醉深度，并根据临床需要随时调整给药的系统。 TCI特点 靶控输注可以迅速而平稳地达到目标浓度，因此在麻醉诱导时血液动力学平稳、术中麻醉深度易于调节、手术结束停药后可以预测病人的苏醒和恢复时间，使用简便、精确、可控性好。 由于药代动力学模型的误差和病人的个体差异性，靶控浓度和病人的实测血浆浓度之间会有一定的误差，但事实上靶控浓度的变化与临床药效学指标如血压、心率、双频指数（BIS）有很好的相关性，因此这种系统误差造成的影响可以忽略。 TCI分类 根据靶控目标的不同 血浆靶控输注：t1/2ke0小的药物宜选择血浆浓度为靶浓度； 效应室靶控输注：t1/2ke0大的药物宜选择效应室浓度为靶浓度。 根据靶控环路的不同 开放环路：无反馈装置，由麻醉师根据临床需要设定目标浓度； 闭合环路CL-TCI：通过反馈信号（如BP、HR、BIS）自动调节给药系统。 TCI药物的选择 鉴于靶控输注的给药模式，起效时间和消退时间