处方的规范书写与处方点评制度修改.doc

处方的规范书写与处方点评制度 一、 规范处方书写的必要性与重要性 处方是由注册的执业医师和执业助理医师为患者诊断、预防或治疗疾病而开具的用药指令，是药学专业技术人员为患者审核、调配、核对、发药的医疗文书，是处方开具者与处方调配者之间的书面依据，具有法律、技术和经济上的意义。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。可以看出，处方是否安全、是否合理，是研究如何安全、有效、合理、经济地使用药物的主要内容之一。 处方书写质量是医疗质量管理中的重要内容。处方是医生在诊治疾病过程中所出具的具有医疗、法律、经济等多重作用的书面文件。其书写质量的优劣,不仅反映了医生的医疗基础技术水平和工作责任心;同时,也是衡量一所医院医疗质量管理的重要标志。 近年来,各医疗机构因开具处方或调剂处方不当所造成的医疗差错或事故现象时有发生.为此, 为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规，国家卫生部与国家中医药管理局于2004.08-10发布了《处方管理办法(试行)》的具体细则,2007-02-14国家卫生部再次发布了《处方管理办法》,并要求2007-05-01起实施. ? 二、《处方管理办法》第六条、第七条的规定要求处方书写应当符合下列规则： （一）处方书写：处方书写是否规范。应符合《处方管理办法》第六条、第七条的规定。 1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、每张处方限于一名患者的用药。 3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。 7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；毒、麻药品单签字。 9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 10、 除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。 11、??开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 12、??处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。 （二）医师开具处方使用通用名称 1、同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方； 2、同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分； 3、同一种化合物规格相同产地不同的，个别情况下可以在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别； 4、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。 （三）药品用法用量 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 目前我院处方书写存在的问题 一、处方前记存在的问题1.没写患者具体年龄：年龄一栏，个别处方只写“成”。应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。2无临床诊断：临床诊断是用药的依据，且所开药物应与临床诊断相符，处方中存在漏写临床诊断的情况。二、处方正文存在的问题（一）、药品名称存在的问题1.使用商品名：如“氯化钾缓释片” 写成“补达秀”、“萘敏维滴眼液” 写成“艾维多” 、“卡波姆眼用凝胶”写成“唯地息凝胶”等。? ?2．无通用名和通用名不准确：如将“复方氨林巴比妥注射液”写成“安痛定”、“乳酸