XX医院质量安全督察标准--病理科.doc

XX医院医疗质量、安全管理评价标准（病理科） 内容及完成情况 （共计180分） 扣分标准 扣分 1、病理检查的质量管理措施（27分） 【督查日期： 年 月 日】 1.1有科室质量与安全管理小组。 □有□无 1.1.1负责本科室医疗质量与安全管理工作 □是□否 1.1.2科主任为第一责任人 □是□否 1.1.3人员组成合理 □是□否 1.1.4每月一次活动记录 □有□无 1.2有保障医疗质量与安全的： 1.2.1各项规章制度 □有□无 1.2.2岗位职责 □有□无 1.2.3病理技术规范 □有□无 1.2.4操作规程 □有□无 1.2.5病理诊断规范 □有□无 1.3有病理质量与安全控制指标。 □有□无 1.4有科室质量与安全控制指标。 □有□无 1.5有下列管理制度： 1.5.1医疗废物管理制度 □有□无 1.5.2危险化学品管理制度 □有□无 1.5.3生物安全管理制度 □有□无 1.6有科室质量管理及持续改进方案： □有□无 1.6.1控制流程 □有□无 1.6.2方案实施记录 □有□无 1.7新增病理诊断技术应用审批及管理制度。 □有□无 1.8质量与安全管理培训制度及管理程序。 □有□无 1.9相关人员知晓本岗位相关制度与流程。 □是□否 1.10有效执行记录。 □有□无 1.11有病理室内质控规则。 □有□无 1.12有判断差别出现原因的程序与应对措施。 □有□无 1.13有失控登记与有效处理记录。 □有□无 1.14有分析报告。