2013年病历质量总结分析改进.docVIP

茂县人民医院 病历质量总结、分析、评价及整改措施 （2013年一季度） 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历审核情况： 2013第一季度病历情况 内一科 内二科 外科 妇产科 传染科 康复科 一季度 单项小结 首页漏填错填 2 1 2 2 1 1 9 诊断、鉴别诊断不确切 4 1 1 1 4 0 11 医患沟通记录缺失或未签 2 0 0 0 0 0 0 入出院记录不详实 0 0 1 1 0 2 4 病程记录间隔久 1 0 0 0 0 0 0 病程打印不及时 3 2 0 0 0 2 7 会诊记录不完善 0 1 0 0 0 0 1 用药、带药依据不充分 0 0 0 0 0 0 0 病历内容未审签 0 1 1 0 2 0 4 上级医师及病程记录内涵差 2 1 5 4 1 3 16 特殊事项同意书缺失或漏签 1 0 1 1 0 0 3 辅助检查不完善 1 1 1 1 0 0 4 病历涂改 1 0 0 0 0 0 0 病历内容复制粘贴 0 1 0 0 2 0 3 围手术病程记录不完善 0 0 2 1 0 0 0 不具有资质人员书写病历 0 0 1 0 0 0 1 病历归档不及时 0 0 0 0 1 0 1 医嘱开具错误、漏签或缺失 0 0 1 2 1 1 5 1季度科室小结 17 9 16 13 12 9 76 二、病历检查缺陷审核情况： 常见的缺陷（前5位）： 1)上级医师查房及病程记录内涵差；2）诊断、鉴别诊断不确切； 3）首页漏填错填；4）病程打印不及时； 5）医嘱开具错误、漏签或缺失 三、分析评价： 本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到97%以上，这取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲复审等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在缺陷较多，其中病程记录、上级医师查房记录内涵问题仍有待加强。对于诊断、鉴别诊断不确切、首页错漏项、病程打印不及时、医嘱开具缺失等问题，希各科高度引起重视。 四、整改措施： 1、对照检查缺陷，进一步加大病历整改力度，使病历质量达到甲级标准； 2、临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入病情的特点、诊疗方案选择、替代治疗优缺点、并发症副反应分析等内容，避免记录流水账、多次复制粘贴，流于形式； 3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治执师要注意检查过目； 4、要认真执行医嘱查对制度，避免医嘱错误。 5、科室组织医护人员学习病历书写规范。 6、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。 茂县人民医院医务科 2013年4月3日 茂县人民医院 病历质量总结、分析、评价及整改措施 （2013年二季度） 病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施： 一、抽查病历审核情况： 第二季度病历情况 内一科 内二科 外科 妇产科 传染科 康复科 第二季度 单项小结 首页漏填错填 3 2 1 3 3 4 16 诊断、鉴别诊断不确切 1 1 5 3 3 2 15 医患沟通记录缺失或未签 1 0 0 0 1 1 3 入出院记录不详实 0 1 2 2 2 1 8 病程记录间隔久 0 0 1 1 0 0 2 病程打印不及时 1 1 1 0 0 2 5 会诊记录不完善 0 0 1 0 0 0 1 用药、带药依据不充分 1 0 4 0 1 0 6 病历内容未审签 0 2 1 0 4 2 9 上级医师及病程记录内涵差 3 1 2 8 1 0 15 特殊事项同意书缺失或漏签 0 0 0 1 0 1 2 辅助检查不完善 2 1 0 0 1 1 5 病历涂改 0 0 0 0 0 0 0 病历内容复制粘贴 0 0 1 1 5 0 7 围手术病程记录不完善 0 0 3 1 0 0 4 不具有资质人员书写病历 0 0 0 0 0 0 0 病历归档