急性心梗病例分析.doc

病例分析 患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力，来院急诊。既往有青霉素过敏。否认手术外伤史。否认输血史。否认结核、肝炎、伤寒等传染病。否认高血压、高血脂症、糖尿病病史。有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不能回忆。出身原籍，久居上海。否认疫水疫地接触史，有吸烟史数十年，200支一年，否认饮酒史。家人均健康，否认家族遗传病。 体格检查：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。神志清、体型偏胖，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋巴结未及肿大。咽无充血，扁桃体不大。颈软，平卧位颈静脉充盈明显，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不大，未见抬举样搏动，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛（-），murphy’s征（-），移动性浊音(-)，双下肢未见浮肿。 实验室检查及其他检查：CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。 请问： 1.列出医疗诊断？ 2. 怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理？ 答案： 1．急性心肌梗死。 2．护理评估： 主观资料：患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓解，伴大汗淋漓，乏力。有吸烟史数十年，200支一年。 客观资料：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。体型偏胖，平卧位颈静脉充盈明显。双肺呼吸音低。CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v2-6胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。 日 期 护理诊断/护理问题 预期目标 护理措施 护理评价 日期/签名 疼痛 与急性心肌缺血、损伤、坏死有关 病人主诉疼痛程度减轻或消失。 1.绝对卧床休息12小时，环境安静，减少探视，保证睡眠。 2.按医嘱处理：应用吗啡或哌替啶；配合溶栓药物治疗；给予吸氧等。 3.饮食护理：如第一日进流质饮食，随后半流质，2～3天后改为软食。宜进低盐、低脂、低胆固醇、易消化的食物，戒烟酒、浓茶及咖啡。 4.送入冠心病监护病房（CCU），严密监测心电图、生命体征、神志、出入液量、末梢循环等情况，有条件作血流动力学监测。并备齐一切抢救用品。 5.了解病人和家属的心理状况，有针对性地做好心理护理。 病人主诉疼痛减轻或消失。 活动无耐力 与氧的供需失调有关 病人能参与所要求的身体活动，主诉进行活动时舒适感逐步增加。 1.评估进行康复治疗的适应症。 2.解释合理活动的意义。 3.指导病人进行康复训练，急性期卧床休息12小时，若无并发症，24小时内应鼓励病人床上活动肢体，第3日可床边活动，第4天起逐步增加活动。如活动时出现血压异常、胸痛、眩晕应停止活动。 病人能描述限制最大活动量的指标，能遵循活动计划，主诉活动耐力逐步增加。 生活自理能力缺陷 与疼痛不适及需要卧床休息有关 卧床期间病人生活得到全面、及时的满足，病人表示满意。 1.加强生活护理和基础护理。 2.将呼叫器置于病人伸手可及之处，以便于病人随时与医护人员联系。 3.经常巡视病房，及时解决病人生活需要。 生活需要得到满足，病人表示满意。 恐惧 与剧烈疼痛产生濒死感、处于监护病房的陌生环境有关 病人能确认恐惧的来源，主诉恐惧感消失。 1.当病人胸痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴在病人身旁，要用亲切的态度和语言回答病人提出的问题。解释不良情绪会增加心脏负荷和心急耗氧量，不利于病情的控制。 2.保持环境安静，防止不良刺激。 3.向病人介绍病房环境、监护仪的作用等。 4.积极采取止痛措施，有效缓解疼痛。 5.医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行工作，不要在病人面前讨论其病情。 主诉恐惧感减轻，面部表情、眼神显示出镇静和放松，能安静休息和配合抢救。 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关 病人能描述预防便秘的措施，不发生便秘。 1.评估病人排便情况。 2.心理疏导。 3.指导病人采取通便措施 如进食易消化食物，注意饮水，每日行腹部环形按摩，遵医嘱常规服用缓泻剂，必要时应用润肠剂、甘油低压灌肠等。 4.为病人排便时提供隐蔽条件如屏风遮挡。 5.嘱病人勿用力排便，以免加重病情。 未发生便秘。 潜在并发症：心律失常 心律失常能被及时发现和控制。 1.急性期持续心电监护 发现心律失常时，应立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤