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北京市特种设备检测中心 表式编号： 记录编号： 杂物电梯技术资料确认记录（安装） 使用单位 安装地点 规格型号 数 量 产品编号 制造单位 施工单位 制造单位提供的出厂随机文件： 编号（型号） (1)制造许可证明文件 (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书 (3)产品质量证明文件 (4)安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，包括： ① 门锁装置型式试验合格证 ② 限速器型式试验合格证（如果有） ③ 安全钳型式试验合格证（如果有） ④破裂阀型式试验合格证（如果有） ⑤含有电子元件的安全电路型式试验合格证（如果有） ⑥驱动主机型式试验合格证 ⑦控制柜型式试验合格证 ⑧限速器调试证书（如果有） (5) 电气原理图或液压系统图，电梯原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路 (6) 安装使用维护说明书 (7) 机房及井道布置图 （8）其他必要的资料，例如下列资料（但不限于）： ①轿厢、对重之下确有人能达到的空间，其轿厢和对重配置了由限速器触发的安全钳的防护说明 ②采用一根钢丝绳（链条）悬挂的情况下，其轿厢配置了由限速器触发的安全钳的防护说明 ③是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明 上述文件须用中文描述；如为复印件，须加盖制造单位公章或者检验合格章；对于进口电梯，应加盖国内代理商的公章。 安装单位提供的安装资料： 安装许可证和安装告知书 制造单位委托书（查看原件，存留复印件） (3) 审批手续齐全的施工方案 (4)施工现场作业人员持有的相应特种设备作业证 上述文件须用中文描述；如为复印件，须经安装单位加盖公章或者检验合格章。 经核对，本次申报的各台电梯，以上资料文件齐全、正确、完好，符合《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的相关规定。 技术负责人（签字）： 施工单位（盖章）： 经确认，以上资料文件齐全。 ， 确认人（签字）： 检验机构（盖章）： 第1页 共2页 序号 产品编号 曳引机编号 控制柜编号 限速器编号 安全钳编号 缓冲器编号 上行超速保护装置编号 北京市特种设备检测中心 表式编号： 记录编号： 杂物电梯主要部件编号登记表 ： 经核对，本次申报的各台电梯的参数准确，与现场安装设备相符。 技术负责人（签字）： 施工单位（盖章）： 第2页 共2页