妇产科风险化解与防范幻灯片.ppt

四：医疗注意风险 法律依据 《执业医师法》 《医疗事故处理条例》 《医疗机构管理条例》 各科诊疗常规 * 注意概述 注意目的——防止误诊误治、漏诊漏治 注意内容——一般项目检查的注意义务、特殊项目检查的注意义务、病因鉴别的注意义务等 注意步骤——诊断阶段、治疗阶段 注意方式——及时观察、及时判断、及时记录、整体意识 * 案例9 分娩子宫、卵巢被切 产妇蔡某，因妊娠38周至某区医院分娩，因巨大儿，胎盘娩出后，出血较多，出血原因不明，经纱布按压后仍难止血，被转至市级医院。市级医院行清宫术后，出血仍不止，行子宫次全切除术+左侧附件+右侧输卵管切除术，术中见子宫下段左阔韧带处有一3-4cm破口，手术经过顺利。术后病理报告：子宫体粘膜缺如、肌壁平滑肌细胞肥大；左附件及右输卵管未见明显病变。 区医院辩称，产程中及产后无过错。 市医院辩称，子宫切除有指征，因双侧卵巢下软组织处有淤血，因此切除左附件及右输卵管。 * 案例9 分析 省级鉴定 区医院的过错为：在胎儿宫内窘迫时，无条件阴道助产而采用腹部加压；发生产后出血时，在未查明出血原因的情况下，采用纱布压迫止血（其实是宫颈裂伤）。 市医院的过错为：产妇转入市医院后，在B超下诊刮时，见子宫形态正常，未见阔韧带血肿（有B超报告单），排除子宫破裂发生在区医院；在子宫次全切除术中，见子宫破口与宫颈裂伤不相连，排除子宫破裂是由宫颈向上裂引起的可能；对患者宫颈裂伤缝合后，子宫仍有出血，此时医生在宫颈管内用徒手先后塞进6条纱布条，可造成子宫破裂。因此子宫破裂发生在市医院的可能性大。市医院切除左侧附件及右输卵管无手术指征。 认定：区医院不构成医疗事故，市医院构成三级丙等医疗事故，医方承担完全责任。 * 案例10 清宫后胎残 患者因停经60天，阵发性腹痛至医院就诊，医师看后即对患者施行了清宫术。术后二天，患者出现发热，至医院，医师予以抗感染治疗。术后五天，患者仍觉腹胀，且流血增多，再至医院复诊，医院予立止血治疗。 术后14天，患者因持续不规则阴道流血伴腹胀至他院就诊，他院检查发现患者系人流不全，胎盘残留，即对患者施行清宫术，术中刮出胎盘组织，经病理检查，确定为变性胎盘组织。 患者原有SLE病史10年。 * 案例10 分析 鉴定分析意见为： 1、患者停经60天，B超示：宫腔内见胚囊18×18×27mm，未见原始心管搏动，因阵发性腹痛伴阴道流血就诊。院方考虑为胚胎发育异常，予清宫术有手术指征。 2、因患者伴有高危手术因素（患SLE10年），术前院方未尽注意告知。术后并发高热及阴道流血，院方未及时正确处理，以至14天后在他院行二次刮宫，术后病理报告为“变性胎盘组织”，清宫不全诊断成立。 结论：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。 * 案例11 新生儿股骨骨折 某新生儿，出生后三天。 护士在为新生儿洗澡时偶然发现该婴儿左侧大腿有包块，按压时婴儿大哭。 经摄片提示左侧股骨中段骨折。 * 案例11 分析 如何处理此类事件？ 请分析该案例中包含哪些义务？ * 五：医疗救治风险 救治内容——首诊负责制、及时会诊、及时转诊 救治要求——随时、及时、迅速、安全 违反救治义务是一种不作为的医疗过错，以违反法定义务为前提。 * 案例12 产科首诊 孕妇，孕31周，胎动消失半天，下午5：00门诊，医生听胎心音正常，嘱其第二天有情况随诊。 第二日晨，孕妇胎动仍消失，复诊检查胎心音60－80次/分，剖宫产新生儿Apgar1分，后死亡。 家属要求赔偿25万元。 首诊负责制的正确理解。 * 案例13 人流穿孔 5月12日，患者因绝经后，在A院行取环术。 术后当天出现腹痛，当晚到A院急诊并留观。患者持续发热、腹痛，13日A院请B院外科医师会诊，考虑腹腔感染。后因患者经腹腔穿刺抽出脓液，出现败血症，14日被转入C医院，经诊断为子宫穿孔、肠管损伤，被施行手术，切除肠管15cm。 * 案例13 分析 A院是否存在过错？ 如何应对此类风险： ——分别从事先防范、过程控制、事后化解分析 《医疗机构管理条例》第三十一条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。 * 案例14 新生儿臂丛神经损伤案 2004年12月18日13：20，王某G2P1孕39＋4周,胎膜早破，入院待产。入院体格检查：胎位LOA，胎心140次/分，胎动好；宫高37cm，腹围113cm，初步估计胎儿3900克。据当日B超报告：胎头位置头位，胎心规则，胎动存在，股骨长72cm；双顶径91cm；予以监护、待产及抗感染处理。 12月18日14：00产程开始， 19：00宫口开全，行胎吸术，20：25分吸出一女婴，肩难产。新生儿体重4400克，青紫窒息，1、5、10分钟Apgar评分分别为3、3、8分。