心电监护支架改进.docVIP

基于PDCA管理系统的心电监护仪支架的安全防护应用改进 PDCA管理系统 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(行动)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。P（plan）计划。包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。D (do)执行。具体运作，实现计划中的内容。C（check）检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A (action) 处理。对检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化；对于失败的教训也要总结，引起重现。 我将基于PACD基本模型对我院发生的监护仪从支架掉落事件进行分析并提出有效的改进方案。 发现问题 我院现有各类心电监护仪150余台，但各病房（甲楼、综合楼）各床前使用的心电监护仪支架是其它可是根据病房的需要特制的。由于是非专业人员设计并安装的，只有架子，没有固定措施，故在实际的使用中，由于设备没有与支架紧固，发生过几次心电监护仪从支架摔下的事故。 我是在2012年10月设备科月查中开始发现我院监护仪支架存在安全隐患并在11月查房中进一步发现此问题并出现多起监护仪掉落事件，经过与护理部主任和多位护士长及护士、还有设备科工程师研究解决办法都没有拿出较好的固定监护仪器的方法。通过咨询监护仪厂家，厂家只提供价格在1000多元的支架，成本费用较高，全部更换150余个支架是一笔不小的开支。 为此，我在2012年12月14日临床考核会上利用幻灯向院领导汇报了多起因监护仪掉落的发生的医疗器械不安全事件： 时间 科室 情况 2012年10月 呼吸科 监护仪掉落砸在患者腿上，未受伤，才避免纠纷发生。 2012年11月 呼吸科 监护仪从支架掉落在床上，仪器并未损坏。 2012年10月 胸外科 监护仪从支架掉落，将输液泵提手砸掉，造成损失。 2012年11月 妇产科 同样发生监护仪掉落情况，但没有损坏仪器。 分析问题 通过我科人员对全院监护仪支架情况统计发现，我院监护仪支架存在以下几个缺点： 监护仪支架固定不牢固，有部分发生倾斜的现象，放上监护以后，存在不确定性的安全隐患。 1上图中监护仪支架发生了倾斜 监护仪支架平面挡板高度不够，当因外力拉拽监护仪时容易发生掉落情况。 2上图中可看到，监护仪支架平面挡板高度仅0.5CM高，监护仪容易因外力掉落。 监护仪的各类测量导线都连接在病人身体上，而我院安装的支架距离床面位置较高，而连接线导线长度不足，病人一旦翻身或挪动，都会对监护仪进行拉拽，造成安全隐患。 提出解决问题 为改善并解决监护仪在支架上的固定问题，我科人员相继提出解决办法并从其他医院和供应商协商采纳解决办法。监护仪供应商提供的支架只能支持自己代理的品牌机器，我院监护仪型号繁多，不能用一种型号支架匹配所有仪器。且一次性更换支架费用昂贵，造成资源的浪费。 我们曾经多次走访其他医院病房，学习其他医院对监护仪的固定方法。经过走访总结，我们决定对我院监护仪用尼龙绑带进行固定，这样既能防止监护仪从支架掉落；又不因一次更换所有支架造成资金的浪费。所以我们推广这种固定方式，并追踪效果。 追踪效果 2012年12起我科对部分科室发放尼龙绑带，并培训了相应固定方式，经我科追踪，至2013年5月，安装固定绑带后的科室监护仪并没有在发生从支架掉落的情况发生，提高了安全措施，消除安全隐患。至此，我科决定将监护仪安全绑带在全院进行推广，尽量做到一机一带，每个在使用中的监护仪必须经护士的安全固定才能使用，以保障安全。 此次因支架不匹配造成的监护仪安全事件，我们及时发现了问题并提出解决问题的方案，避免了不良安全事件的扩散，是一次完整的利用PDCA管理进行的质量控制活动。利用好PACE管理办法，能够对出现的问题客观的分析并及时的解决，达到良好的预期效果。