内分泌病历--糖尿病.docVIP

姓名：张杰 性别：男 年龄：47 婚姻：已婚 民族：汉 籍贯：河北 出生地：广西南宁 户籍所在地：广西南宁 职业：个体户 单位：---电话： 身份证号码：住址：广西南宁西乡塘区 入院时间：2013年10月24日09时30分 病史陈述者：患者本人 主诉：多饮、多尿10年余 现病史：患者自述2003年7月无明显诱因下出现多饮（每日进水量约4000ml）,多尿（具体次数和尿量不详）。当时无恶心、呕吐、疲乏、口干及头痛，无怕热、多汗、心悸及腹泻，无皮肤紫纹、痤疮及皮肤色素沉着，无皮肤黄染、腹胀、纳差及口腔黏膜出血。当时未予重视，未做任何治疗。2003年10月到自治区人民医院例行体检时发现血糖升高，空腹血糖约15umol/l,餐后血糖约23umol/l,后诊断为“糖尿病”,予“诺和灵50R”注射治疗，治疗一段时间后（具体时间不详），多饮、多尿症状明显改善。此后10年间，饮食未行控制，规律进行运动治疗（每周约运动3次，每次约1小时）。每年均定期到医院住院复查，行血常规、尿常规等相关检查，结果未见异常（具体不详），同时根据病情调整用药方案。先后使用过“诺和灵50R、诺和灵30R、诺和锐”等规律注射治疗（具体用药过程不详），2008年曾加用“二甲双胍”口服降糖治疗，后因腹泻等不良反应自行停药。2011年起开始规律口服“米格列醇”治疗，同时加用“利拉鲁肽”规律注射治疗。期间每天均使用家用血糖仪监测空腹血糖及餐后血糖，两者均基本控制在正常范围（具体数值不详），偶尔因工作压力大而有波动。10年间无多食、多饮、多尿及体重减轻，无恶心、呕吐、肌肉酸痛，无泡沫尿，无下肢及颜面部水肿，无视力模糊及眼睛胀痛，无指端发凉、手脚麻木、皮肤瘙痒及四肢感觉异常，无腹泻、便秘、尿潴留及尿失禁，无头晕、头痛、胸闷、心悸及心前区疼痛，无咳嗽、咳痰、咯血、气促、长期低热、乏力、纳差及盗汗，无尿急、尿频、尿痛、腰痛等其他特殊不适。2013年10月24日，患者因复查要求入住我科。起病以来，精神睡眠可，食欲可，尿量增加，大便正常，体重无明显变化。 既往史：既往健康状况良好。1996年曾因“中耳炎”行手术治疗，2008年曾因肝吸虫病住院驱虫治疗，后治愈出院。2010年发现血压高，最高达150/100mmHg,规律服用硝苯地平进行降压治疗，血压一直控制在140/90mmHg左右。否认冠心病史。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无晕厥、心前区疼痛、心悸、气促史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史。 泌尿生殖系统：病前无多尿、血尿、尿急、尿痛史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无怕热、多汗、视力障碍、性格改变、食欲异常史。 神经精神系统：记忆力尚可，无头痛、意识障碍、抽搐史。 肌肉骨骼系统：无骨折、脱位及肌肉萎缩史。 个人史：出生生长于南宁，自幼上学，高中毕业后一直在当地工作，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。大量饮酒史20余年（每周约饮5次，每次饮高浓度白酒约800ml）,否认吸烟史，嗜食鱼生，否认冶游史及性病史。 婚姻及生育史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。育有一女。 家族史：父亲患有糖尿病多年，母亲患糖尿病多年且患帕金森病。四个姐姐均患有糖尿病。育有一女，身体健康，家族中否认传染病史，否认其他遗传病史。 体格检查 体温36.度 ，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压141/90mmHg，身高168cm,体重85kg,腰围98.5cm. 一般情况：发育正常。营养良好，超力体型，神志清楚，正常面容。积极应答，检查合作。 皮肤粘膜：面色红润，皮肤无黄染，无皮下结节及皮疹，无皮下出血点，皮肤弹性可，干燥，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。 头部及其器官 头颅 正常大小无畸形，无压痛、无肿块及结节，无外伤及瘢痕。头发润泽，无脱发。 眼 外形未见异常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑轻度浮肿，无下垂。眼球无突出或凹陷，活动自如，无震颤及斜视。双侧睑结膜未见出血点。巩膜无黄染，角膜透明，无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大等圆，对光反射及集合反射均灵敏。视力未测。 耳 耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。听力未测。 鼻 无畸形，无鼻翼扇动，无血痂，通气良好，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。 口腔 无口臭，唇红润，无疱疹、皲裂及口角糜烂，无缺齿、龋齿。齿龈无溢脓，无肿胀及出血。舌体大小正常，舌色正常，舌苔薄白，无齿印，舌无震颤及偏斜。口腔粘膜无出血点及溃疡。两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽后壁未见充血，