门诊特定药品重复用药费用核扣方案—医事机构说明版.PDF

門診特定藥品重複用藥費用核扣方案 —醫事機構說明版 104/12/18版 一、緣起 本署自100 年起即設定用藥重疊率指標定期提供院所自我管理，另於 102 年開發以病人為中心之健保雲端藥歷系統供現行醫師處方及藥事人員 調劑時能掌握 病人完整用藥資訊 ，是以 ，本署將自費用年月 104 年7月起分 階段實施門診特定藥品重複用藥之費用 核扣方案。 二、法源依據 (一)重複用藥不予支付之依據 「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第19條 ，保險醫 事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群之案件，經審查有下列情形之一者 ， 應不予支付不當部分之費用，並載明理由：「……九、用藥種類與病情不 符或有重複 。十、用藥份量與病情不符。 ……十七、其他違反相關法令 或醫療品質不符專業認定。」 (二)重複用藥 核扣歸責對象之依據 1. 「全民健康保險法」第64條：醫師開立處方交由其他保險醫事服務機構調 劑、檢驗、檢查或處置，經保險人核定不予給付，且可歸責於醫師時，該 費用應自該醫師所屬之醫療機構申報之醫療費用核減之 。 2. 「全民健康保險特約醫事服務機構合約（特約藥局適用）」第17條第 7款 ： 乙方申請之藥事費用，有其他應可歸責於乙方之事由者，由乙方負責，經 甲方查核發現已核付者，應予追扣 。 1 3.前述法源依據（一）亦適用於特約藥局。 (三)慢性病用藥處方及調劑相關規定 「全民健康保險醫療辦法」 1第. 14條：保險對象罹患慢性病，經診斷須長期使用同一處方藥品治療時， 除管制藥品管理條例所規定之第一級及第二級管制藥品外，醫師得 開給慢性病連續處方箋。前項慢性病範圍，如附表。同一慢性病， 以開一張慢性病連續處方箋為限。 2第. 22條： 本保險處方用藥，每次以不超過七日份用量為原則；對於符合第 十四條第二項慢性病範圍之病人，得按病情需要，一次給予三十日 以內之用藥量。 3第. 23條： 本保險處方箋有效期間，自處方箋開立之日起算，一般處方箋為 三日（遇例假日順延），慢性病連續處方箋依各該處方箋給藥日數 計，至多九十日；處方箋逾期者，保險醫事服務機構不得調劑。 同一慢性病連續處方箋，應分次調劑；每次調劑之用藥量，依前條 規定。 4第. 24條：保險對象持慢性病連續處方箋調劑者，須俟上次給藥期間屆滿前 十日內，始得憑原處方箋再次調劑。前項保險對象如預定出國、 返回離島地區、為遠洋漁船船員出海作業、國際航線船舶船員出 海服務或罕見疾病病人，得於領藥時出具切結文件，一次領取該 慢性病連續處方箋之總給藥量。 2 三、方案內容 (一)實施範圍 ： 針對慢性病之降血壓 口服( )降血脂、 口服( )降血糖、 (不分口服及注射) 、 抗思覺失調口服( ) 、抗憂鬱症口服( )及安眠鎮靜與抗焦慮口服( )等六類藥 品同成 分同劑型重複用藥採分階段核扣作業 ，時程如下： 層級 醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層院所 特約藥局 費用年季 104 年第1季 輔導 輔導 104 年第2季 輔導 輔導 輔導 104 年第3季 104 年第4季 同保險醫事 同保險醫事