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麻薩諸塞州 精神健康部 成人服務申請表 2009 年 10 月生效（2015 年 10 月修訂） DMH 使命： 精神健康部（DMH）向有嚴重和持續性精神疾病的個人提供服務和支援，使他們能夠在社區中獨立生活。 如何申請 DMH 服務： 年滿 18 歲或以上透過 DMH 申請精神健康服務的個人必須提交以下填妥的表格，並須在指定的欄目中簽名和填寫日期： 成人服務申請表 資訊披露授權表（請參閱第 8 頁） 雖然在申請服務時不要求提供附加資訊，DMH 鼓勵申請人提交現有醫療/精神病治療資訊。極力建議在申請的同時送交此類資訊，以便加快決定程序。此類附加資訊包括： 門診精神病治療記錄和測試，以及 住院和出院報告。 服務提供者說明： 協助您向 DMH 提交申請的服務提供者必須確認已經將提交申請這件事通知個人或監護人，且個人或監護人沒有異議。必須包括以下臨床資訊： 精神病治療評估，包括《精神障礙診斷與統計手冊》（DSM）診斷； 任何現有評估（例如，社會心理學、藥物、神經心理學測試等）； 任何現有住院和出院總結； 當前治療計劃；以及 資訊披露授權表（請參閱第 10 頁） DMH 可能會在必要時要求提供附加臨床資訊。 提交申請表後的程序： 在收到成人服務申請表後的七（7）天內，DMH 將打電話與申請人或監護人聯繫。打電話聯繫的目的是： 確認 DMH 收到成人服務申請表； 審查決定程序； 確認申請人或監護人希望繼續進行決定程序； 評估申請人的立即或新的需求，並作出相應的回應；以及 開始搜集支持申請人服務申請的相關醫療和其他資訊。 一位 DMH 臨床服務授權專科醫生可能會在必要時要求與申請人和/或監護人面談，以便進一步討論和評估申請人的需求。在大多數情況下，面談將在 DMH 辦事處進行。在另一些情況下，面談可在另一個雙方同意的地點進行。 DMH 地區主管或指定人員將在收到和審查資訊後按照 DMH 規章（/eohhs/docs/dmh/regs/reg-104cmr29.pdf）作出有關服務申請的決定。 如果認為個人符合接受服務的臨床標準，地區主管或指定人員必須決定該人士是否需要接受 DMH 服務。由於可提供的 DMH 服務有限，DMH 必須決定哪些人應當優先接受服務以及如何接受這些服務。DMH 規章規定了確定哪些人有權接受 DMH 服務和如何分配這些服務的標準。 麻薩諸塞州 精神健康部 成人服務申請表 2009 年 10 月生效（2015 年 10 月修訂） 在哪裡查找申請表和資訊披露授權表： 可在所有的 DMH 地區和現場辦事處、急性精神病住院患者設施、麻薩諸塞州很多社區計劃提供用英語、西班牙語、海地語和葡萄牙語編寫的成人服務申請表和資訊披露授權表，亦可從 DMH 網站 /dmh 下載這些表格。DMH 可在必要時提供其他語言的翻譯，並在需要時提供其他協助。 申請要求： 必須將簽名和填寫日期的成人服務申請表和資訊披露授權表送交、郵寄或傳真至負責申請人在提交申請時居住的社區的 DMH 地區或現場辦事處。 成人服務申請表應發送到哪裡： 請在下表中查找您所在的城鎮，將您的申請表送至下表中的相關 DMH 辦事處。如果您有任何問題，請撥打表中所列的電話號碼。 辦事處 郵寄地址 電話號碼 傳真號碼 Boston 85 East Newton Street, Boston, MA 02118 (617) 626-9200 (617) 626-9216 Brockton 165 Quincy Street, Brockton, MA 02302 (508) 897-2000 (508) 897-2047 Northampton 1 Prince Street, Northampton, MA 01060 (413) 587-6200 (413) 587-6240 Tewksbury P.O. Box 387, Tewksbury, MA 01876-0387 (978) 863-5000 (978) 863-5091 Worcester 361 Plantation St. Worcester, MA 01605 (774) 420-3140 (774) 420-3165 請勿將申請表寄送至位於波士頓市 Staniford Street 的 DMH