甲状腺肿瘤诊治指南_复旦大学肿瘤医院诊疗指南.doc

甲状腺肿瘤诊治指南 甲状腺肿瘤发病率占内分泌系统的首位，是临床的常见病、多发病。有报道自然人群中三分之一人口甲状腺有各类疾病，而其中 10为甲状腺肿瘤，在低碘饮食的地区，其发病率更高。甲状腺肿瘤大多数为良性肿瘤，少数为癌，罕见肉瘤。甲状腺肿瘤的诊断与鉴别诊断目前仍是困扰临床医师的一个重要课题，虽然甲状腺癌的发生率并不高，但毕竟在甲状腺肿瘤中约 5-10为甲状腺癌，应当引起临床医师与患者的足够重视。 第一节 甲状腺肿瘤常见诊断方法 异常的甲状腺肿大可以包括腺瘤、癌肿、甲状腺功能亢进、结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎和淋巴细泡性甲状腺炎等。临床上对典型的甲状腺肿瘤良、恶性容易区别，但对少数结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、结节性桥本氏甲状腺炎、Reidel’s甲状腺炎有时与甲状腺癌颇难鉴别。由于治疗方法不同，所以必须仔细询问病史与体格检查，要抓住诊断要点，再结合相关的检查，综合分析，以得出较可靠的临床诊断。 一、病史与体检 异常的甲状腺肿大或结节首先要和肿瘤作鉴别，病史与体检对鉴别诊断有很大帮助，临床医生应充分重视。 （ 1） 如主 诉 心悸 、多 汗、 消 瘦 和性 情急 躁 等，体 检 发 现甲 状腺 弥 漫性肿 大 或 具 131轻度结节肿，并有手指震颤或突眼表现，就要考虑毒性甲状腺肿，结合 I 扫描和吸碘率试验，一般就可确诊； （ 2） 如先 有 类上 呼吸 道感 染 史 ，然 后在 甲 状腺区 出 现 有压 痛的 结 节，即 要 考 虑亚急性甲状腺炎，作血沉或细针穿刺细胞学检查以确诊； （ 3） 再如 甲 状腺 结节 样肿 大 ， 伴有 轻度 的 甲亢或 甲 减 症状 ，结 合 体检时 发 现 甲状腺对称性弥漫性肿大，边界清楚，轮廓分明，其质地实而富有弹性，颈部淋巴结不肿大要考虑淋巴细胞性甲状腺炎，可作 TGA、TPO 放射免疫测定，必要时结合细胞学检查，以求确诊； （ 4） 如果 患 者有 多年 甲状 腺 结 节史 ，病 程 长，症 状 不 明显 ，颈 部 无异常 肿 大 淋巴结，有关检查均在正常范围，则要考虑结节性甲状腺肿可能；如果部分结节在短期内迅速增大，则要考虑恶变； （ 5） 如果 中 老年 妇女 ，甲 状 腺 虽不 大， 但 质地很 硬 ， ???界 不清 ， 与气管 紧 密 固定，有时甚至有呼吸道压迫症状，要考虑为木性甲状腺炎（Reidel’s thyroiditis）但须排除癌肿，手术探查是有价值的。 在确定甲状腺肿瘤后，应鉴别肿瘤的良恶性。年龄是一个重要因素，年幼的比成年人的甲状腺孤立结节恶性比例要大，15 岁以下的患者甲状腺单个结节中 20-50是恶性的，但大多为分化好的甲状腺癌。中老年人的甲状腺癌发病率也较高，尤其是未分化癌，大多在 60 岁以上。其次是性别与各种病理类型甲状腺癌有关，其中乳头状癌特别好发于青年女性；而髓样癌与未分化癌好发于男性。同时，要注意甲状腺肿瘤有较明显的家族史，如乳头状癌，尤其是 10-20的髓样癌有家族遗传史。 甲状腺的肿块有时较小，较隐蔽，需要准确熟练的检查手法，否则容易漏诊。检 1查时要求患者颈部充分暴露，观察有无手术疤痕和颈前静脉怒张等，正常的甲状腺轮廊视诊不易发现，若看到甲状腺的外形常提示甲状腺肿大，要进一步扪诊，检查甲状腺的大小，质地，有无肿块及肿块的数目、部位、边界、活动度，肿块有无压痛以及颈部有无肿大淋巴结等。一般的甲状腺肿块可以随吞咽上下活动，但有时肿块边界不清，移动性也差，确定肿块来源发生困难。此时重要的依据是颈总动脉，如果肿块在颈总动脉内的应考虑来自甲状腺，如在颈总动脉外侧可以基本排除甲状腺肿块。甲状腺恶性肿瘤可侵犯邻近器官与组织，所以还应评估肿块与颈总动脉、颈内静脉、气管、迷走神经和颈部肌肉的关系，观察有无粘连，压迫和固定。间接喉镜检查声带活动应列为常规， 必要时应作纤维喉镜检查。除检查甲状腺外还要仔细检查胸骨切迹上区，喉前区和颈侧区有无肿大淋巴结，尤其要注意颈内静脉链的淋巴结，对其部位、大小、质地、数目和活动度等都要仔细检查并作记录。 二、超声诊断检查 近年来，随着超声诊断技术的不断发展，超声检查在甲状腺疾病诊断中发挥了不可替代的作用。高分辨率全数字化超声仪和高频探头的使用，使图像质量有了明显的提高，已可以发现小于 5mm 的肿块，结合彩色多普勒血流成像技术，更加提高了甲状腺疾病的鉴别诊断水平。目前，超声诊断已成为甲状腺肿瘤诊断的主要手段之一。 超声检查不但可以探测甲状腺肿块的形态、大小、数目，更重要的是可以确定其为囊性或实质性、了解肿瘤有否包膜、肿瘤内部及周围的血流情况。如：图像呈现光点分布均匀，光带清楚，边界整齐，囊腔内无明显乳头，大多为良性肿瘤；如：图像表现为肿瘤不均质，肿瘤无明显包膜或肿瘤包膜血流丰富呈“火焰山”样变化，加上有细小的沙砾样钙化灶，