重症及肺炎的诊治策略(刘进).pptVIP

国外不动杆菌感染治疗 Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:332–339 以碳青霉烯为基础的联合治疗可作为不动杆菌的治疗选择 1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339 2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):79–84 4.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243–246 鲍曼不动杆菌常对抗菌药物多重耐药，且耐药机制多样化，增加了治 疗的困难 目前可有效治疗MDR鲍曼不动杆菌的抗菌药物非常有限，因此常需要不同抗菌药物联合治疗 治疗重症非发酵菌感染 碳青霉烯类的联合治疗方案 铜绿假单胞菌 抗绿碳青霉烯 + 氨基糖苷 抗绿碳青霉烯 + 抗绿氟喹诺酮 抗绿碳青霉烯 + 磷霉素 鲍曼不动杆菌 2类碳青霉烯 + 舒巴坦 2类碳青霉烯 + 多西环素 2类碳青霉烯 + 多粘菌素 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 葡萄球菌 厌氧菌 严重或复数菌 或多耐药菌感染 ESBL、AmpC MDR MSSA 亚胺培南符合耐药重症感染治疗策略要求 ? 快速起效 ? 良好的 PK/PD ? 更高的组织浓度 ?毒性低 1． 重症感染 包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物，病原明确后可继续使用，也可 “降阶梯治疗”。 2． 多重耐药菌感染的治疗，如产 ESBLs 菌株、产 AmpC 酶菌株或同时产 ESBLs 及 AmpC 酶菌株的感染。 3． 第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。 碳青霉烯类主要使用于以下三类病人 五、重症感染治疗点滴体会 ?不要把患者看成感染的器官：同样某个器官感染，不一样的 患者，不一样的结局 ?一定要有整体观念，避免一边“做好事”，一边“做坏事” 用药不是越多越好，而是协同增效减损最好 3 个、5 个专科会诊，建议 5 个 、10 个用药 决定最终用药的是你（把握患者本质状态）： A＋B ＋C ＋D ＋E ＝和 A×B×C＝积 疗效：积＞和 不良反应：积＜和 ?三分治疗、七分观察、十分护理 小 结 ?急危重症的整体评估重于对急危重症患者的忙于救治 ?肺炎的程度 + 耐药的程度 + 全身危重的程度 ? 才能区别 重症肺炎/危重患者肺炎 ?尽早充分经验治疗和及时针对目标治疗的正确性是核心 ?不断评估、不断确定“患者目前处于什么状态”是准心 ?特治星、舒普深、马斯平、稳可信、泰阁、威凡…… 没有最好，只有最合适…….. 泰能合适在哪里……… ?指南推荐虽可贵，临床实践价更高 （原广济医院） 谢 谢 ICU 患者脓毒症时不同 β-内酰胺抗生素 Vd 的变化 Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206 空心圈：健康自愿者的Vd；实心方块：57项研究的Vd平均值；实线：57项研究Vd的平均值分布范围 ?在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生 素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗浓度 ?在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加， 水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量 分泌和排除增加，药物的 T1/2 明显减少 ?在脓毒症的开始阶段，Vd 和CL 通常增加，抗生素剂量必须 调整 ?通过对危重患者，包括 MODS 的b –lactam抗生素的治疗监 控（TDM）发现：在治疗的开始阶段，70% 的患者没有达 到适当的抗生素治疗浓度， 50.4% 的患者需要增加剂量， 23.7% 需要减少 Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents