样式第1号 - 长崎県.doc

(様式第1号) 競争入札参加資格審査申請書 　　長崎県が発注する平成２９年度長崎県産酒で乾杯キャンペーン業務委託に係る競争入札に参加する資格について、関係書類を添えて審査を申請します。 　　なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。 平成　　年　　月　　日 　　長崎県知事　中村　法道　様 　 登録番号 　 　 　 　 　 　 本社 郵便番号 　 　 　 ― 　 　 　 　 　 所在地 　 　 0 　 0 　 フリガナ 商号又は名称 　 　 　 フリガナ 代表者職氏名 　 印 電話番号 　 Eメールアドレス FAX番号 　 　 支社 郵便番号 　 　 　 ― 　 　 　 　 　 所在地 　 　 0 　 1 　 フリガナ 商号又は名称 　 　 　 フリガナ 代表者職氏名 　 印 電話番号 　 Eメールアドレス FAX番号 　 　 消費税及び地方消費税の該当する課税区分番号を記入して下さい 1　課税　　　2　非課税 目次 　　　　　　　　1　誓約書 　　　　　　　　2　財務関係明細書 　　　　　　　　3　営業概要書 　　　　　　　 添付書類 　　　　　　　　1　法人にあっては、登記簿謄本 　　　　　　　　2　個人にあっては、本籍地の市町村長が発行する身元（分）証明書及び住所地の市町村長が発行する住民票並びに法務局が発行する成年後見登記制度における登記事項証明書又は登記されていないことの証明書 　　　　　　　　3　県税に関し未納がないことを証する証明書 　　　　　　　　4　消費税及び地方消費税課税業者にあっては、消費税及び地方消費税の未納がないことを証する証明書 　　　　　　　　5　印鑑届(様式第2号) 6　口座振替申込書(様式第3号) 7　入札参加申請書（県外企業のみ）  1　　誓約書 　長崎県登録業者として資格を取得したうえは、入札の執行、契約の履行にあたっては 関係諸規則を遵守し、決して不正の行為をなさないことを誓約いたします。 　なお、万一違反不正の行為があった場合において資格取消しの処分を受けても異議は　ありません。 平成　　年　　月　　日 　　長崎県知事　　　中村　法道　　　　　　様 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 2．財務関係明細書　(法人用) 　貸借対照表　　　　　　年　　月　　日現在　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円 資産の部 負債の部 流動資産 　 流動負債 　 　現金及び預金 　 　支払手形 　 　受取手形 　 　買掛金 　 　売掛金 　 　短期借入金 　 　有価証券 　 　未払金 　 　商品?製品?仕掛品 　 　未払費用 　 　原材料及び貯蔵品 　 　賞与引当金 　 　前払金 　 　その他流動負債 　 　短期貸付金 　 　 　 　未収金 　 固定負債 　 　その他の流動資産 　 　長期借入金 　 　貸倒引当金 　 　退職給与引当金 　 　 　 　その他固定負債 　 固定資産 　 　 　 有形固定資産 　 　負債の部　合計 　 　土地 　 　 　 　建物?構築物 　 資本の部 　機械?運搬具 　 資本金 　 　工具器具?備品 　 　 　 　その他有形固定資産 　 法定準備金 　 　 　 　資本準備金 　 無形固定資産 　 　利益準備金 　 　電話加入権 　 　 　 　その他無形固定資産 　 剰余金 　 　 　 　任意積立金 　 投資等 　 　別途積立金 　 　 　 　当期未処分利益 　 　 　 　　(当期利益) 　 繰延資産 　 その他 　 　 　 資本の部　合計 　 　 　 　 　 資産の部合計 　 負債?資本の部合計 　 　損益計算書　(　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで)　　　　　　　　　　　　　単位：円 経常損益の部 　 　営業損益の部 　 　(ア)売上高 　 　(イ)売上原価 　 　　(ウ)売上総損益［(ア)－(イ)］ 　 　(エ)販売費及び一般管理費 　 　　(オ)営業利益［(ウ)－(エ)］ 　 　営業外損益の部 　 　(カ)営業外収益 　 　(キ)営業外費用 　 　　(ク)経常利益［(オ)＋((カ)－(キ))］ 　 特別損益の部 　 　(ケ)特別利益 　 　(コ)特別損失 　 　　(サ)税引前当期利益［(ク)＋((ケ)－(コ))］ 　 　(シ)法人税住民税等 　 　　(ス)当期利益