样式第8号（第36条关系）.doc

様式第９号（第37条関係） 指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る。） 設置（使用、変更）届出書 年　　月　　日　 （あて先） 越 谷 市 長　殿 届出者　氏名又は名称及び住所 並びに法人にあっては 　印 　埼玉県生活環境保全条例第52条第１項（第53条第１項、第54条第１項）の規定により、指定炭化水素類発生施設（使用施設に限る。）について、次のとおり届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※整理番号 工場又は事業場の所在地 ※受理年月日 年 月 日 使用施設の種類及び構造、炭化水素類等又は炭化水素類等に含まれる揮発性物質の最大の使用量並びに気化した炭化水素類の排出の抑制方法 別紙１から３までのとおり。 ※施設番号 ※審査結果 ※備　　　　　考 備考　１　変更の届出の場合には、変更のある部分について、変更前及び変更後の内容を対照させること。 ２　※印の欄には、記載しないこと。 ３　届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 別紙１ 使　用　施　設 工場又は事業場における 施設番号 施設の種類 名称及び型式 設置年月日 　　　　年　　月　　日 　　　　年　　月　　日 着手予定年月日 　　　　年　　月　　日 　　　　年　　月　　日 使用開始予定年月日 　　　　年　　月　　日 　　　　年　　月　　日 炭化水素類等の最大の 使用量（kg/日） 炭化水素類等に含まれる揮発性 物質の最大の使用量（kg/月） 気化した炭化水素類の 排出の抑制の方法 製品の主な種類 参考事項 工場又は事業場における使用施設で使用する 炭化水素類等の最大の使用量の合計（kg/日） 工場又は事業場における使用施設で使用する 炭化水素類等に含まれる揮発性物質の最大の使用量の合計（kg/月） 備考　１　「施設の種類」の欄には、埼玉県生活環境保全条例施行規則別表第３に掲げる号番号及び名称を記載すること。 ２　設置の届出の場合には「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄に、使用の届出の場合には「設置年月日」の欄に、変更の届出の場合には「設置年月日」、「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄に、それぞれ記載すること。 ３　使用施設において発生する気化した炭化水素類を処理するための設備を設置する場合にあっては、別紙２を添付すること。 別紙２ 使用施設において発生する気化した 炭化水素類を処理するための設備 工場又は事業場における 設備番号 処理に係る使用施設の 施設番号及び名称 処理設備の種類、 名称及び型式 設置年月日 　　　　　年　　月　　日 　　　　年　　月　　日 着手予定年月日 　　　　　年　　月　　日 　　　　年　　月　　日 使用開始予定年月日 　　　　　年　　月　　日 　　　　年　　月　　日 気化した揮発性物質の 処理設備への導入方法 除去効率（％） 回収する揮発性物質の 処分等の方法 参考事項 備考　１　設置の届出の場合には「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄に、使用の届出の場合には「設置年月日」の欄に、変更の届出の場合には「設置年月日」、「着手予定年月日」及び「使用開始予定年月日」の欄に、それぞれ記載すること。 ２　処理設備の構造及び主要寸法を記載した概要図並びに除去効率に係る設計計算書を添付すること。 ３　処理設備の除去効率の算定のための揮発性物質の量の測定箇所及び測定又は算定の方法を説明する書類を添付すること。 別紙３ 工場又は事業場における原材料に含まれる揮発性物質の大気中への年間排出量等の計画 １　使用施設で使用する炭化水素類等（炭化水素類又は炭化水素類含有物）の年間使用量等 使用施設の 施 設 番 号 及 び 名 称 炭化水素類及び炭化水素類含有物 揮発性物質 種 類 ａ 年間の購入量 （kg) 在 庫 量（kg） ｄ 年間の気化した 揮発性物質を回収 し再使用する量 　 （kg） ｅ 年間使用量（kg） （ｅ＝ａ＋ｂ－ｃ＋ｄ） ｆ 含有率 　 （％） ｇ 年間使用量（kg） （ｇ＝ｅ×ｆ÷100） ｂ 年間当初 ｃ 年間末 合　　　　計 ① ② 備考　比重を用いて量をリットルからキログラムに換算する場合は、原則として温度２０度の比重値（小数点以下第２位切捨て）を用いること。 ２　工場又は事業場で使用する低揮発性原材料の年間使用量等 使用施