高血压患者服药依从性显着改善-北京高血压防治协会.pdf

第七届全国高血压基层防治大会 浅谈签约服务管理高血压患者的心得 江苏丰县单楼卫生院高血压门诊 孙绪峰 触目惊心的数字 2015年8月4 日，国家心血管病中 心发布 《中国心血管病报告 2014》。报告指出，我国心血管 病占死亡原因之首，农村占 44.6%，城市占42.51%. 每10秒就有1人死于心血管病 高血压是引起心血管疾病的主要发病因素 背景篇 ： 基层是慢病防治的主战场 社区医生是慢病防治的主力军! 社区医生如何在主战场上做好主力军，利用好自己手中的 “武器”，打好慢病防控的胜战，是值得深思和探讨的一 个问题。 因地制宜，尝试开展签约服务，提高患者治疗依从性势 在必行 ！ 控 制 高 血 压 我 们 在 行 动 为更好的服务于辖区居民，我院通过慢病科与乡村医 生联手组建健康管理团队，入户与高血压患者签订服务协 议，一对一来管理患者的方法，筛选300例血压控制不佳 的患者作为签约对象，其中男性患者118例，女性患者 182例，2级高血压患者174例，3级高血压患者126例， 年龄35-55周岁96例，56-65岁97例，66岁以上患者 107例 ，均受到较为满意的效果。 签约管理—你的血压我们共同做主 签约管理服务 2.积极接受治疗，服 4. 自我保健意识高， 1.健康意识淡薄，不 3.经济条件差，放弃 用任何治疗方案，效 工作条件限制，不能 愿意接受治疗。 治疗 果不佳。 定期来门诊复诊。 面对面健康教育，血 小剂量药物联合，个 免费提供基本降压药 定期跟踪随访，电话 压控制不好出现致死 体化阶梯式方案，疗 物，人为关怀，增加 沟通，督促按时服药 ，致残的案例警示。 效确切。 医患感情。 和测量血压。 实战篇-健康意识淡薄VS特殊案例警示 特色治疗方案 降压就是硬道理 小剂量药物联合，个体化，阶梯式的特色治疗方案。 采用国家基本降压药物，以循证医学为依据，配合免 费提供一定时期的药物，提高患者依从性为前提，以面对 面开展健康教育为支撑，使患者花费较低的费用收到最满 意的效果为目的，来增加患者对我们工作的认可和支持。 签约服务协议手册 签 约 现 场 村 医 入 户 签 约 规 范 随 防 我们对每位首次就诊患者，完善相关的体格和必要的辅助 检查后，根据病情制定个体化的治疗方案，并建立完整的健康 档案，同时免费提供3天基本的降压药物，3天后来我院门诊复 查，根据血压情况，调整下一步的治疗方案，并凭有效身份证 明来领取降压药物。 血压控制稳定后，我们把患者的健康档案和具体治疗情况 反馈给村卫生室，交由他们管理，我定期采取电话随防的方式 跟踪服务，对部分血压控制不良的患者我们及时转诊到上级医 院做进一步检查，以便排出继发性高血压的可能，患者检查结 束后重返到我们医院，根据患者检查结果定期监测，适时调整 诊疗方案。 真正意义的实现治疗在医院，康复回社区的双向转诊，合 理分级诊疗模式，使基层高血压患者真正的得到了实惠，切实 基层首诊，分级诊疗，双向转诊，有序就医”格局的 的促进 “ 形成。 个 体 化 随