出入境人员体检申请表doc.doc

出 入 境 人 员 健 康 检 查 申 请 卡 HEALTH EXAMINATION REGISTRATION FORM 姓名/SurnameGiven name 性别/Sex ( 男/Male ( 女/Female国籍/Nationalityirthplace 出生日期（/月/）/irth date（Y/M/D） 年 月 日 婚姻状况/Married or not 是否怀孕/Pregnancy or not (已婚 (未婚 (是 (否 证件号码/Passport or ID No. 电话/Tel Number 前往国家或地区/ Destination 通讯地址（中国）/Mailing address (China) ( 一年以上 ( 人员类别/Classification by purpose of entering or departure （以打”√”选择 /To be completed with ”√”( 探亲旅游/Traveler/ Visitor ( 公务人员/ Officer( 公务人员/ Officer( 商务人员/( 商务人员/( 留学人员/ Student( 留学人员/ Student( 旅游探亲/Traveler/ Visitor ( 劳务人员 / Labor ( 劳务人员 / Labor ( 船员/ Staff of means of transport ( 归国人员/( 其他人员/Others ( 其他人员/Others 申请预防接种和预防措施：□ 黄热疫苗 □ 口服霍乱疫苗 □ 抗疟药 □ 防蚊剂 □ 其他 另增项目：□ 粪便培养 □ X胶片 □ 毒品检验 □ 结核杆菌抗体测定 □ 孕检 □ B超报告 □其他 个人史/有以下病史者请打”√”选择( 艾滋病 /HIV/AIDS ( 手术史 / Operation ( 性病 / STDs ( 哮喘 / Asthma ( 结核病 / Tuberculosis ( 糖尿病 /Diabetes ( 药瘾史/吸毒 /Drug addiction ( 癫痫 /Epilepsy ( 妊娠(现在) / Pregnancy（present） ( 心脏病高血压 / Cardiac disease or hypertension ( 肝炎 /Hepatitis ( 药物、食物过敏/Drug/food allergy ( 疟疾 / Malaria ( 水痘 /Chickenpox ( 脊髓灰质炎 /Polio ( 精神病 /Mental disease ( 流感（一周内）/Influenza(in past week) ( 腹泻 / Diarrhea(in past week) ( 肾脏疾病 /Kidney disease ( 住院史 /Hospitalization 如果选择”√”，请详细说明（If you select”√” or any other illness. Please describe it in details） 本人申明以上提供的资料都是真实的I declare that the information I have provided above is to the best of my knowledge and belief true. 申请人签名Signature of applicant 申请日期ate 年 月 日 体检流程与内容 /procedures of exam（表格内容由工作人员填写盖章/To be completed by staff） 咨询填表Fill in your form 人像登记form-photo 登记缴费registration 采血/phlebotomize 以下服务不分先后/In no particular order 服务项目 体检结果描述 医师签字/盖章 内 科/Internal medicine 心率 次/分bmp； 血压 mmHg 外 科/Surgery 身高 CM 体重 Kg 五 官 科