医疗保险学重点整理.doc

风险:指意外事故及其损失发生的可能性,是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的状态 保险：是一种经济补偿制度，它以合同的方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所带来的经济损失 医疗保险：指以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度 医疗保险费用：参保人员因疾病造成的风险补偿之和，即参保人员患病后根据医疗保险规定支取的医疗补偿费用 医疗被保险方偿付方式：被保险方在医疗保险过程中分担一部分医疗费用的方法 起付线方式（扣除保险）：由保险机构规定医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线以下的医疗费用全部由病人自负或由病人与其单位分担，超过起付线以上的费用由医疗保险机构偿付 按比例分担（共付保险）：保险机构和被保险人按一定的比例共同偿付医疗费用。 封顶线（限额保险）：是与起付线相反的费用分担方法。该方法先规定一个费用封顶线，医疗保险机构只偿付低于封顶线以下的费用，超出封顶线以上的费用由被保险人或由被保险人与其单位共同分担。 医疗保险方偿付方式：指医疗保险机构作为第三者代替被保险人向医疗服务供方偿付医疗服务费用的方法（这是医疗保险主要的偿付方式） 按服务项目付费：（是所有费用偿付办法中最传统、运用最广泛的一种。）指对医疗服务过程中每一个服务项目制定价格，病人在接受医疗服务时按服务项目价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或医疗服务提供者偿付费用 按人头付费的：根据医院服务的医疗保险对象的人数和每个人的偿付标准预先向医院偿付一定的费用。 按服务人次（平均定额付费）支付方式：制定每一门诊人次或每一住院人次的费用支付标准。 按住院床日支付方式：根据医院提供的住院床日支付费用。 按病种支付（又称按疾病诊断分类定额预付制）支付单元是病种：按照病种主要诊疗项目（或临床路径），结合DRGs分类方法，制定该病的付费标准。 总额预付制：医疗保险机构和医院共同协商制定某一医院的年度总预算 风险储备金：指为应付超常风险或由于费率厘定误差而造成保险基金出现赤字而筹集的在纯保费之外的专用后备基金。 医药补偿费：又称医疗保险的纯保费，是保险机构用于对责任范围 保险因子：指当补偿比为R时的医药费用是某一对比补偿点R0时的fi倍 补充医疗保险：泛指对某一主体医疗保险的各种补充形式，既可以是非营利性的医疗保险组织形式，也可以是营利性的商业医疗保险。 医疗保险评价：医疗保险评价是根据一个国家的卫生发展目标，对医疗保险资金的筹集、分配和使用，医疗保险实施的社会效益和经济效益进行综合分析和评判；是对目标实现程度进行评价的系统分析方法，是对实现目标价值的衡量。 医疗保险需求：在一定时期 医疗保险供：给是指在特定时间 医疗保险市场：是进行医疗保险商品交易的场所或领域的总称，是保险经济活动与 市场机制的有机结合体。 信息不完全：指经济活动主体(个人或机构)不能充分了解所需要的一切信息。 信息不对称：指经济交易的双方对有关信息了解和掌握得不一样多。 风险的特点：客观性、损失性、不确定性 疾病风险的特点：严重性、基本性、复杂性、社会性 保险的职能：1风险转移 2补偿损失 根据保险性质的不同，可将医疗保险分为社会医疗保险和商业性医疗保险，社会医疗保险属社会保险范畴，商业性医疗保险属商业性保险范畴，两者基本属性不同，区别：1、保险性质不同：社是具有福利性的公益事业，带有强制性；商属于商业性质，以营利为目的，经营运行主要靠市场机制，资源投保、退保。 2、管理体制不同：社由中央政府或地方政府集中领导，由医疗保险机构具体管理，医疗保险经办机构一般属于财政差额预算管理单位；商由金融机构领导，由保险公司具体承办，保险公司作为相对独立的经济实体，实行自主经营、自负盈亏。3、保险对象不同。社是以劳动者对象，凡是法定参保人必须一律参加，对参保条件没有什么特殊规定，健康人可以参保，病人也可以参保，一般只接受单位参保；商的参保条件使参保人必须未患有指定范围 为什么我国医疗保险制度以社会医疗保险为主 影响医疗保险需求的主要因素/人们对医疗保险的需求受哪些因素影响？ 疾病风险；医疗保险的承保范围；消费者的收入；医疗保险费率；消费者的避险心态；医疗费用负担方式；医疗服务的提供；其他 医疗保险需求的特点：需求的不确定性；需求的多元性；需求的差异性；需求的发展性 医疗保险供给行为的影响因素/会影响医疗保险供给的因素有哪些？1.供给价格 2.医疗保险成本 4.承保能力 5.医疗保险技术6.医疗服务因素(医疗服务价格等)7.其他 医疗保险供给的特点：医疗保险和医疗服务密不可分；医疗保险的承保范围有限；医疗保险的功能日益强大；医