外阴癌放射治疗.doc

外阴癌的放射治疗 关键词: 外阴癌, 放疗 外阴癌(carcinoma of vulva) ,约占女性全身恶性肿瘤的1 % ,占女性生殖道恶性肿瘤的3 %～5 %，以鳞状细胞癌最常见,占外阴恶性肿瘤的80 %～90 %（1）。约70%的外阴鳞癌侵及大阴唇或小阴唇, 15-20%侵及阴蒂或会阴。有文献报道外阴癌的5 年生存率为50 %～75 %. 目前外阴癌的治疗方法主要有单纯手术、手术加放疗、单纯放疗、放疗加化疗和放化疗及手术综合治疗等,但外阴癌的治疗仍是以手术为主，放疗为辅的治疗（2）。虽然放射治疗一般不作为外阴癌的首选治疗,但它是外阴癌综合治疗的重要组成部分,是手术治疗的补充（3）。妇科放射治疗（简称放疗）已有100余年的历史,至今仍在妇科恶性肿瘤治疗中占有重要的地位, 据报道（4）37% ～60%外阴癌的治疗与放射有关。由于放疗的广泛应用,患者的预后及生活质量都有了较大的提高. 外阴癌放疗的适应症 外阴癌放疗主要用于各种原因不宜做根治性手术,或晚期患者术前达到缩小手术范围,减少癌细胞扩散或年轻欲保留功能而拒绝手术的患者，可用于术前、术中及术后治疗。适应证包括（5）:1)外阴病灶范围过大,不能手术切除者,放射治疗作为术前治疗的手段,可缩小病灶范围、降低肿瘤细胞活性并增加手术切除率。2) 年老体弱不能耐受手术或有严重手术禁忌证而不能手术者。3) 手术切缘未净或手术切缘距肿瘤边缘太近,需要术后放疗。4) 晚期及复发性外阴癌姑息性放疗,可缓解症状,改善生存质量。5）外阴癌手术后复发病灶 6）癌灶较广泛,欲保留功能,病人拒绝手术者（6）。 虽然外阴癌的标准治疗仍然是手术治疗, 但是根据FIGO及AJCC 的TNM 分期, 外阴癌Ⅱ期，尤其是边缘距肿瘤小于8mm、血管淋巴间隙受累、肿瘤厚度超过5mm、且特别是当淋巴结阳性时, 应行局部辅助放射治疗（15）. 对于外阴癌III，IV期, 除传统的手术治疗外, 多数主张加用外照射治疗, 目前的治疗趋势是根据肿瘤的临床及病理情况将手术、放疗及化疗的优势结合而采用综合治疗。研究表明（3）,外阴癌有淋巴结转移的患者,术后腹股沟区及盆腔放射治疗有利于改善生存,减少复发，提高生存率。Homesley（11）认为, 外阴癌有2个以上腹股沟淋巴结转移的患者, 虽然化疗对远期疗效无改善，但术后放疗可以降低淋巴结区的复发率。Gotlieb（12）指出对腹股沟淋巴结浸润大于2个者同时还应作盆腔淋巴结清除术或术后辅助腹股沟和盆腔放疗。有相关人士（13）认为要重视对腹股沟前哨淋巴结活组织的病理检查，对检出的有淋巴结转移者, 应辅助加以其他疗法, 如化疗、放疗等。国内人士（14）提出如果腹股沟淋巴结阳性, 应行盆腔及腹股沟的照射。一般认为外阴癌放射治疗最小剂量应该达到54Gy, 而最高不能超过65Gy。 2.放疗方式 目前报道的放疗方法，主要有以下几种： 2.1按放射部位分（6）： 1)原发灶放射:放射剂量取决于治疗目的, 放射野包括全部肿瘤及边界2cm, 常采用高能电子束或x线外阴部垂直照射。 2)区域淋巴结放疗:对于一些未做淋巴结清扫的病例, 给予淋巴引流区照射, 用加速器合并电子束照射。3)组织间插植放疗：60Co192Ir226Ra用放射源针插入癌灶组织内进行放疗, 一般用于外放射后的残余病灶, 可获得较好的疗效； 2.2按放射部位、剂量及疗程（5）：　 1) 外阴照射:局部病灶以60 Co或加速器对准病灶照射, 外照射剂量一般30 ～ 40Gy/ 3～4 周,尿道或阴道病变可配合腔内后装治疗,剂量视病变情况而定。术后放疗的剂量一般以40Gy 为宜,并视局部病情变化适当增减。 2) 腹股沟区放射治疗:双侧腹股沟野,照射剂量60Gy/ 6 周。可疑盆腔淋巴结转移者,在完成腹股沟照射后利用盆腔2 个矩形后野追加盆腔剂量10～20Gy/ 2 周. 2.3 按放疗与手术的关系: 1)术前放疗： 当病灶较大,浸润较深,病变累及尿道口或肛门口及其邻近组织时,术前放疗可使病变缩小、增加病变边缘部位手术的彻底性,还有可能保留尿道和肛门（15）,剂量一般3 周25～30Gy 为宜,照射时注意保持外阴清洁和干燥,减少感染,休息2～3 周后行手术治疗。 2)术中放疗：曾有报道（16）术中选用12MeV2β线放疗可保证从手术创面至其下4cm 治疗体积剂量分布在80 %以上，一次剂量25Gy 按其生物学效应约为常规分割放疗的50～60Gy。外阴癌术中使用12MeV-?线 25Gy放疗，可缩小外阴切除的范围,而且其下的脂肪组织、淋巴管网、阴道壁切缘则可依靠大剂量放疗得以迅速准确地杀灭可能残存的癌细胞（17）。术中放疗应用于外阴癌能够最大限度地减轻外阴局部放疗带来的痛苦, 减