美国的医疗援制度——兼论我国的医疗救助制度.PDFVIP

美国的医疗援助制度——兼论我国的医疗救助制度 张奇林 摘要：以穷人为目标的医疗援助制度是美国医疗保障体系的重要组成部分。它的产生，是美国卫生保健制 度渐进式改革的结果和见证。虽然它与老年医疗照顾制度同时产生，并列为美国仅有的两个公共医疗保险 计划，但两者有本质的不同，表现出不同的特点。费用问题是医疗援助制度的核心问题，政府的政策（包 括福利政策和医疗政策）和援助对象的构成是影响医疗援助费用两个最重要的因素。美国医疗援助制度的 经验和教训值得我国研究和借鉴。 关键词： 美国 医疗援助 中国 医疗救助 医疗援助（Medicaid）是美国两大公共医疗保险计划之一，也是美国最大的健康保险项 1 2 目。1998 年，接受医疗服务和长期护理援助的受益者达4000 多万 。同年，医疗援助开支 1700 万美元，占全美医疗卫生总支出的14.8%3 ，主要用于支付低收入者的医疗费和护理费。 医疗援助对于保障穷人的医疗权利和身体健康起到了重要作用，同时，它也是了解和研究美 国的医疗保障制度不可或缺的重要内容。本文力图以较新的资料和研究成果为基础，探讨美 国医疗援助制度的产生、内容、变化及其特点，以期对美国的医疗援助制度有一个较为全面 的认识。最后，还将就建立我国的医疗救助制度提出几点看法。 一、医疗援助制度的产生 1965 年是美国健康保健历史上一个重要的里程碑。这一年，破天荒地诞生了两大公共 健康保障项目——老年医疗照顾计划（Medicare）和穷人医疗援助计划。它们的建立是美 国健康照顾制度渐进式改革的结果和见证。 20 世纪上半叶，美国的健康保健主要是私人行为（包括慈善医疗、私人保险和自费就 诊），没有政府主办的公共保险项目。但是，围绕政府在健康保健领域究竟应该发挥多大作 用这一问题的争论，却一刻也没有停止过。争论的焦点集中在针锋相对的两种模式上。一种 是全民保险模式，主张政府以所得税为基础，强制推行全民健康保险计划；另一种模式则主 张限制联邦政府的作用，即使是向社会上有需求的人群提供帮助也要加以限制。这一时期通 过的与健康保健有关的联邦法律大多反映了第二种意见4 。虽然实行全民医疗保险阻力很大， 遥遥无期，但这种呼声越来越高。而且，随着社会经济的发展，政府又不可能不有所作为。 折衷的办法就是政府逐渐介入健康保健事务。美国特有的政治环境——权利结构和决策程序 ——使这种渐进式的理念和方法成为可能。20 世纪五六十年代的决策者（包括行政和立法 机关）就采纳了这一方法。 1950 年的社会保障法修正案授权联邦政府拨款资助州政府，用于支付公共援助对象的 医疗费。到50 年代末期，老年人的住院费问题成为关注的焦点。因为，老年人的住院费在 10 年内翻了一番。要求加大对老年人的资助的支持者越来越多，他们认为老年人既有需求， 有应当获得帮助5 。决策层迅速作出了反应。1960 年，国会通过了科尔— 密尔斯法案 （Kerr-Mills Act）。该法案增加了联邦政府用于资助州政府支付医疗费的配套经费。更为重 要的是，该法案扩大了州政府的援助对象，将有医疗需求的低收入者，包括低收入的老人、 盲人和残疾人等，都纳入进来，而不仅限于以前的公共救助对象。但是，当时许多州没有充 分利用这个法案的规定，所以效果并不明显。尽管如此，人们还是普遍认为科尔—密尔斯法 案是医疗援助项目的前身6 。 1964 年的选举中，支持联邦政府在健康保健领域发挥更大作用的民主党大获全胜，在 众院取得2 比1 的多数。民主党候选人林登•约翰逊（Lyndon Johnson）也以压倒多数当选 为美国总统。从而使医疗照顾和医疗援助于次年建立成为可能。 1965 年，有关医疗照顾和医疗援助的立法正式生效。尽管它们是约翰逊总统“伟大社会” 7 ，但归根结蒂，它们是国 （Great Society）计划最前沿的部分，旨在帮助穷人和弱势人群 会两党各派妥协的产物，反映了不同的理念和方法。其中，民主党的计划是，通过征收社会 保障名下的工资税，实行强制性的医疗保险；共和党则支持由政府补贴的自愿保险计划；而 众院赋税委员会（House Ways and Means Committee）和美国医疗协会（AMA ）却反对 这两个计划