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儿童语言与沟通发展评估表 ??????????????????????????????????????????特殊教育学校????? 1.学生姓名:___________???性别:??口男???口女????家中兄弟姐妹数:_________ 2.出生年月日:__________年_____月____日,实足年龄:____岁_____个月 3.残疾类别:?口?自闭症?口?智障?口?唐氏?口?脑瘫?口?发育迟缓 4.教育经历:?口家教(?口自教口他教)?口普幼(口?大??口?中??口?小) ???????????口?学前康复机构(名称：______________????????????????_) ???????????口?随班就读????(学校：_______________???????????????_) ???????????口?特教学校????(学校：________________???????????????) 5.父母接受教育程度:父亲:?口?不识字?口?小学?口?初中?口?高中(中专) ????????????????????????口??专科??口?本科?口?研究生以上 ??????????????????母亲:?口?不识字?口?小学?口?初中?口?高中(中专) ???????????????????????口??专科??口?本科?口?研究生以上 6.父母职业:父亲:__________工作单位:_________________???????????联系电话:_________ ??????????母亲:__________工作单位:______________??????????????联系电话:_________ ??????????家庭住址:???????????????????????????????????????????????????????????? 7.有无口语:?口?无??口?有(注:口?言语不清晰口?不能及时仿说口不能对话) 8.语言理解能力:口?名词___个(实物___个,图片____个) ??????????????口?动词___个(实景___个,图片____个) ??????????????口形容词__个(实景___个,图片____个)????? ??????????????口?句子?????(口?能执行一步指令??口能执行二步指令) 9.口语表达:仿说:?口?字母?口?字?口?词(口叠音词?口双音词?口三音词)?口词组 ????????????????口?句子(口?三音词句?口3词4音以上句子?口?复句) ??????????对话:?A:口?用单词回答???口?用词组回答??口用完整句子回答 ???????????????? ?B:能回答的问题: ??????????????????? ?口?这(那)是什么??口?做(干)什么? ?????????????????? ? 口?谁(什么)?????口?在哪里????口?什么时候??口?怎么样??口?是不是?? ???????????????????? 口?有没有??口?是(有)吗???口?吃(走.要……)不吃(走.要…..)？ ?????????????????? ??口?吃(要.走….)吗????口:选择性疑问句??口:为什么??口:复杂问句??? ???????????????C:能主题对答: ????????????????? ?口针对一件物品?????口针对一件事????????口针对图画故事?? ?????????????????? 口针对一个动画片或电影\电视 ???????????阅读:A:口?用词阅读??口用词组阅读 ????????????????? ?B:名称词?(口实物?口图片口?汉字)??动作词?(口图片口?汉字)? ????????????????????? ?形容词?(口实物口图片?口?汉字) ???????????描述:A:口?用单字描述??口?用词描述???口??用词组描述?口?用句子描述 ????????????????? ?B:能描述: ????????????????????? 口实景(?口单口连续)??口实物(?口单口连续)??口活动(?口单口连续)???? ???????????????????? ?口动作图片(?口单口连续)??口?物体类别(?口单口连续) ???????????????????? 口功用(?口单口连续)?????口?特性(?口单口连续) ???????????讲述:?口?背诵儿歌??口?背诵古诗??口?讲故事?? ????????????? ????? 口?讲述由3-5幅图组成的故事 ??????????????????? 口?用三个以上句子讲述一副图画内容 ???