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山东省护士执业注册健康体检表
姓 名 性 别 出生年月 照片 身份证号 联系电话 工作单位(毕业院校) 请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√) 精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□
慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□ 内
科 血压 / mmHg 心脏 医师意见
签字 呼吸系统 腹部器官 神经系统 其他 外
科 身高 cm 体重 kg 医师意见
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科 裸眼视力 右 矫正视力 右 色觉功能 医师意见
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鼻
喉
科 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见
签字 唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 心电图检查
医师签名: 胸部X线检查
医师签名: 腹部超声检查
医师签名:
化验单粘贴处
(必查项目:血常规、肝功能、乙肝五项、肾功能)
主检医师意见: 签字: 体检医院公章
年 月 日
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