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关注CKD的脂代谢紊乱 郑州大学第二附属医院 肾内科 王建生 CKD是世界性公共健康问题 CKD患者普遍存在脂代谢紊乱 脂代谢紊乱可出现在肾功能不全早期 慢性肾脏病本身引起的高脂血症已为大家熟悉,如发生于各种原发和继发性肾小球疾病的大量蛋白尿,慢性肾衰竭等情况下出现的脂代谢紊乱. 高脂血症得不到很好控制,也可导致肾脏损害以及原有肾脏病加重. 目前大多数学者认为高脂血症是除高血压,蛋白尿外的第三大促进肾脏病进展的因素. 继发性血脂异常 甲状腺功能低下（胆固醇高） 糖尿病（甘油三酯高） 慢性肾脏病和肾病综合征 （胆固醇高） 阻塞性肝胆疾患（胆固醇高） 胰腺炎（甘油三酯高） 乙醇中毒（甘油三酯高） 特发性高血钙 退行球蛋白血症(多发性骨髓瘤,红斑狼疮等) 口服避孕药 高脂血症的国外流行病学研究 高脂血症的国内流行病学研究 脂代谢紊乱致肾损害机制 CKD病人存在不同程度和不同类型的高脂血症， 尤其肾病综合征最为明显。高脂血症引起肾小球 损害的机制: 系膜细胞增殖、细胞外基质增多 脂蛋白肾病 内皮细胞损伤 纤溶系统改变，高凝高黏状态。 系膜细胞表面有LDL 、氧化LDL(OX-LDL)、VLDL受体， LDL受体通过受体途径与相应脂蛋白结合。LDL与系膜细胞结合后可使系膜细胞功能状态失调,系膜细胞增殖 Kim等发现LDL不仅刺激系膜细胞增殖，同时也使系膜细胞产生细胞外基质增加,致肾小球硬化 内皮细胞的表面具有LDL及VLDL受体，高脂血症通过内皮细胞表面受体的介导，干扰扩血管物质NO的合成，损伤内皮NO依赖性血管舒张反应 高脂血症动物模型中均发现肾小球内单核巨噬细胞浸润增加，提示血脂代谢异常可诱导单核巨噬细胞参与肾小球损伤 综上所述，脂代谢异常，特别是LDL～胆固醇血症通过LDL对肾小球系膜细胞、细胞外基质、内皮细胞及巨噬细胞的作用，在肾小球疾病发生发展中起着重要的作用。 脂代谢紊乱导致肾脏损伤的途径 1.微炎症及氧化应激 炎症是脂质异常介导肾脏损害的关键因素 炎症影响细胞水平的胆固醇稳态，IL-1β和TNF～α可干扰细胞内胆固醇介导的负反馈调节，使系膜细胞或血管平滑肌即使在细胞内胆固醇高含量的状态下也高表达LDL受体，导致LDL被大量摄入血管平滑肌细胞内，转变为泡沫细胞，系膜区出现LDL沉积； 炎症影响胆固醇代谢，如炎症因子可促进VLDL分泌、刺激肝脏胆固醇合成、减少对胆固醇的分解利用，从而使血脂升高。 2.急性期反应HDL作用失调 3.脂肪酸损伤肾脏的机制 4.胰岛素抵抗机制的参与 高血脂致肾损害的病理改变 早期:局限于肾小球，毛细血管襻全球或节段受累 典型表现:毛细血管管腔高度扩张，血管内充填无定型或网状的血栓样物质，普通染色较淡，油红染色阳性，基底膜可呈现双轨征，可有系膜溶解或节段性系膜细胞增生，间质偶见泡沫细胞。 疾病进展:局灶或全球的肾小球硬化，肾小管萎缩和间质纤维化。电镜下毛细血管高度扩张，腔内充满大小不等、电子密度不一的颗粒。 CKD脂代谢紊乱 CKD患者脂代谢紊乱的根本原因是尿毒症环 境对甘油三酯的合成及分解代谢的不利影 响,对胆固醇逆向转运的抑制作用 CKD多种因素引发脂代谢紊乱 肾病综合征脂代谢紊乱 肾病综合征是CKD重要的一类疾病,脂代谢紊乱是肾病综合征基本表现之一,发生率在70%以上,主要特征Ch 、TG、LDL升高,HDL正常或降低. 基本原因脂蛋白合成增加、脂解减少及受体介导的清除障碍. 高脂血症 低蛋白血症 肝细胞间胶体渗透压↓ 甲羟戊酸在肾内分解↑ 胆固醇前体↑ CRF对血脂的影响 饮食：注重饮食中蛋白质、氨基酸的量和比例， 而对碳水化合物和脂肪摄入常不加控制，由此 可导致甘油三酯合成增多，多价不饱和脂肪酸 摄入相对不足。 腹膜透析液中摄取葡萄糖过多 CAPD中,由于透析液与腹膜持续接触，导致透析液中葡萄糖进入血液增多，从而增加甘油三酯合成。胰岛素耐受的高胰岛素血症亦是CAPD患者高脂血症的重要因素。 体内重要物质的丢失 肉毒碱从透析液中丢失，影响脂肪酸的β-氧化，引起甘油三酯增加。 透析可引起血浆氨基酸丢失，造成患者血浆赖氨酸浓度降低，而赖氨酸是合成肉毒碱的原料，故血中赖氨酸浓度下降亦可造成组织中肉毒素的缺乏而导致血甘油三脂增高。 2004年全国九省市横断面调查 接受