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台州市基本医疗保险异地就医联网结算 定点服务申请表 申请单位：______________________ 申请日期：______________________ 台州市人力资源和社会保障局印制 填表说明 一、各统筹区定点医疗机构申请成为全市异地就医联网结算定点医疗机构时，需如实填写本表。 二、大型医疗设备清单填写购置价格在50万元以上的大型医疗设备。 三、本表一式三份，一份医疗机构保存，一份统筹区医保经办机构留存，一份送市人力资源和社会保障局。 四、填送本表请附电子文档。 医疗机构名称 医疗机构地址 医院等级 人力社保行政部门认定 执业许可证号 社会保险登记证编号 法 定 代 表 人 联 系 电 话 医疗机构分管领导 联 系 电 话 机 构 性 质 营利( )非营利( ) 医疗服务面积 开 户 名 称 开户银行名称 开户银行帐号 原定点文件号 原定点编码 服务协议编号 申请服务对象 医保管理部门 负 责 人 联 系 电 话 专职人数 兼 职 人 数 信息管理部门 负 责 人 联 系 电 话 专职人数 兼 职 人 数 财务管理部门 负 责 人 联 系 电 话 床 位 情 况 核定床位数 实际开展数 急诊观察床 普通观察床 ICU床位 CCU床位 特需床位 卫 技 人 员 构 成 类 别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 师 护 士 医 技 药 师 其它人员 合 计 计算机设备及软件 前 置 机 收费及医生工作站PC机 路 出 器 软件开发商 品牌及型号 操作系统 数 量 操作系统 品牌及型号 名称及电话 临床科室设置及病床数 科 室 床 位 数 科 室 床 位 数 科 室 床 位 数 上两年度业务收支和服务量情况 项 目 名 称 20_____年度 20_____年度 1、业务收入（万元） 其中：门诊收入（万元） 住院收入（万元） 2、门诊总人次 次均费用（元） 药品比例(%) 3、出院总人次 平均住院天数 次均费用（元） 床日费用（元） 药品比例(%) 大 型 医 疗 设 备 清 单 序号 设 备 名 称 型 号 单 位 数 量 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 相 关 管 理 制 度 法定代表人签名（章） （申请单位印章） 年 月 日 统筹地区人力社保部门审核意见 （印　　章） 年　　 月　　日 市人力社保局复核意见 （印　　章） 年 　 月 　 日