20140411_宁波诺丁汉大学圆梦计划申请表.doc

Page  PAGE 7 of  NUMPAGES 7 宁波诺丁汉大学“圆梦计划”申请表 学生本人基本情况姓名?出生日期?照片性别?政治面貌?身份证号码?高考准考 证号?家庭人口数?毕业所在高中?高三班主任姓名及联系电话?所在高中校长办公室负责人 姓名及联系电话孤残是 / 否烈士子女是 / 否其他情况（请自行说明）?单亲亡故是 / 否低保户是 / 否家庭通讯信息详细家庭 住址?户籍所在地所属居委会及联系电话?邮政编码?联系 手机号?固定电话?家庭成员情况姓名与学生关系年龄工作（学习）单位职业年收入?????????????????????????????????????????? 申请人自述申请理由（可另附纸张和支持材料）： 申请人毕业所在高中高三班主任推荐评鉴（可另附纸张）： 高三班主任签名： 年 月 日申请人毕业所在高中审核意见： 校长签名： （学校盖章） 年 月 日申请人户籍所在地所属居委会审核意见： 负责人签名： （居委会盖章） 年 月 日 声明：我声明以上所述情况属实，贵校有权向有关单位核实信息。如有不实，贵校可以取消我的申请及入学资格。 申请人签名： 家长签名： 年 月 日宁波诺丁汉大学招生办公室审核意见： 招生办主任签名： （招生办盖章） 年 月 日宁波诺丁汉大学教育发展基金会审核意见： 基金会会长签名： （基金会盖章） 年 月 日 所需附件： 1、高中阶段成绩单（加盖学校公章） 2、高中会考成绩单复印件（加盖学校公章） 3、父母个人收入证明（加盖单位公章）或能证明家庭收入情况的证明（如低保证） 4、身份证及户口本复印件 5、近期免冠二寸彩照两张 6、获奖证书、作品、论文等资料的复印件（非必须） 请将此表连同其它申请资料寄至：浙江省宁波市泰康东路199号 宁波诺丁汉大学招生办公室 邮编：315100 咨询电话：05740574附页1 关于我校高三学生申请宁波诺丁汉大学“圆梦计划”的公示 我校有高三学生因家庭经济困难，申请宁波诺丁汉大学“